Estudio de caso: Revisión por etapas de infectados

Una mujer de 80 años se presentó a nuestra oficina con quejas de dolor en la cadera izquierda con alta durante los últimos 6 meses. El paciente tuvo un reemplazo total de cadera anterior izquierda realizado por un médico externo. El paciente no podía soportar peso en el lado derecho y estaba usando muletas como ayuda para caminar. Estaba emocionalmente angustiada y estaba acompañada por su hijo.

El paciente era un maestro de escuela jubilado con antecedentes médicos de osteoartritis, stents coronarios, dislipidemia e hipertensión. La paciente declaró que se sometió a un reemplazo total de cadera anterior hace 7 meses. Tenía un empeoramiento del dolor en la cadera izquierda después del procedimiento con una descarga posterior e hinchazón anterior. Ella no pudo soportar peso en el lado izquierdo, pero negó cualquier historial de caídas.

En su visita al consultorio, describió el dolor como de intensidad moderada (5/10) y un dolor sordo en carácter. Su examen físico reveló enrojecimiento, calor y tejidos necróticos alrededor de la parte proximal de la incisión anterior en el lado izquierdo. Los tejidos necróticos se extendieron 1 cm de distancia de la incisión en ambos lados superiormente. El drenaje era de escasa naturaleza serosa.

Había ternura en la palpación superficial y profunda del triángulo de Scarpa. El rango de movimiento alrededor de la cadera fue limitado debido al dolor. La rotación interna y externa de la cadera fue especialmente dolorosa. Además, el examen no reveló déficit de las estructuras neurovasculaturas distales. El examen bilateral de rodilla y tobillo fue normal.

Radiografía preoperatoria de la AP de cadera izquierda que muestra una fractura femoral periprotésica (mínimamente desplazada a lo largo de la cara medial del eje femoral proximal) con hundimiento del tallo.

Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron ampliamente con la paciente y su hijo. Se le informó del alto riesgo asociado con la cirugía debido a sus comorbilidades. Las alternativas como el manejo no quirúrgico, la cirugía de revisión por etapas y la cirugía de revisión de etapa única se discutieron extensamente con el paciente. Fue considerada como una candidata adecuada para una revisión por etapas. Ella estuvo de acuerdo con el plan y decidió seguir adelante con la cirugía.

Cirugía

Retirada del implante, irrigación y desbridamiento, fijación de la fractura periprotésica con cables de cerclaje y colocación de espaciador antibiótico.

IMPLANTES UTILIZADOS: Sistema de cable Biomet x3 con molde de cemento de cadera cabeza de 56 mm con vástago de cadera de 15 mm, prótesis etapa 1.

PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado al quirófano y la anestesia fue obtenida por el anestesiólogo. El paciente se colocó definitivamente con la cadera izquierda hacia arriba y la cadera izquierda se cubrió y preparó de la manera estéril habitual. Se tuvo cuidado para asegurar que la incisión anterior estuviera en el campo para el desbridamiento.

El abordaje posterior se utilizó para la artrotomía. Se incidieron tejidos cutáneos y subcutáneos. Las estructuras posteriores de tejidos blandos fueron retiradas y marcadas para futuras reparaciones. La cadera fue entonces dislocada. Luego se eliminó el componente femoral.

La atención se dirigió entonces al acetábulo. Se utilizó el explante y luego se retiró la copa. Se realizó un desbridamiento completo en ambos lados, acetabular y femoral. Membrana acetabular, membrana femoral. y luego se envió tejido periprotésico para cultivo y sensibilidad y para patología. La copa se escarió hasta el hueso fresco.

La atención se dirigió entonces hacia el fémur. La fractura femoral se fijó con tres cables y luego se apretaron los cables. La atención se dirigió entonces hacia el canal intramedular. El fémur se escarió secuencialmente y se brochó y la brocha final se dejó en posición.

La cabeza y el tendón se colocaron sobre el muñón y se llevó a cabo la reducción del ensayo. Se encontró que la longitud era correcta. La cadera era estable en todos los rangos fisiológicos de movimiento. La cadera fue entonces dislocada. Se volvió a dar un lavado completo.

Luego se realizó el apriete final de los cables. El espaciador antibiótico de cemento final se colocó en posición y luego se redujo la cadera. Los cables finalmente se apretaron de nuevo y se engarzaron. Luego se cortaron los extremos de los cables. Se volvió a administrar un lavado completo y se administró la inyección. La fascia estaba cerrada. Luego se cerró el tejido subcutáneo.

Luego se dirigió la atención hacia la herida anterior y se realizó un desbridamiento completo. Luego se irrigó la herida anterior y el cierre se realizó con nylon # 2. La piel suave posterior se cerró con grapas. Se aplicó un apósito estéril sobre la herida y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en condición estable.

Radiografía postoperatoria que muestra la vista AP de la pelvis con ambas caderas, la cadera izquierda tiene alambres de cerclaje y espaciador de antibióticos in situ.

Al paciente se le prescribieron antibióticos intravenosos en forma de vancomicina y meropenem. También comenzó con Eliquis 2,5 mg dos veces al día para la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP). En su posterior, la herida quirúrgica posterior estaba limpia, seca e intacta. La herida anterior estaba sana sin ninguna secreción. No hubo déficit neurovascular y el paciente cumplió con las precauciones de cadera y el uso de almohada de abducción.

Aspiración: El paciente estaba siguiendo con su terapia física y ocupacional con excelente control del dolor. En sus visitas posteriores, tanto la herida quirúrgica anterior como la posterior cicatrizaron bien y no tenían signos de secreción o inflamación.

Se realizó aspiración de la articulación izquierda de la cadera para descartar infección con recuento celular y diferencial. Los resultados demostraron que no hubo crecimiento. El paciente fue planificado para la extracción del espaciador antibiótico y el reemplazo de cadera de revisión después de 11 semanas de la primera cirugía.

La radiografía postoperatoria de la pelvis con ambas caderas muestra reemplazo total de cadera de la cadera izquierda sin fracturas agudas.

El paciente tuvo una excelente recuperación postoperatoria. El dolor se manejó bien con medicamentos y se inició con Eliquis 2,5 mg dos veces al día para la profilaxis de TVP. En visitas posteriores, su herida estaba seca, limpia e intacta. Se retiraron las grapas y el paciente pasó por un período de terapia física. Ella estaba soportando peso en la cadera izquierda según lo tolerado y cumplía con las precauciones de cadera.

Después de 3 meses, la paciente había concluido con éxito su terapia física y ahora podía caminar sin dolor. Pudo jugar con sus nietos y pudo subir escaleras y dar largos paseos. Ella estaba extremadamente feliz con su resultado.