Estudio de caso: Manejo de la coxa plana de la cadera derecha

Un hombre de 56 años se presentó en nuestra oficina con quejas de un empeoramiento del dolor de la cadera derecha con cojera asociada. El paciente explicó que ha tenido este dolor desde que era un niño y que podía vivir con él, pero ha empeorado. El dolor era tan insoportable que tuvo que ir al hospital y le dijeron que no había nada más que pudieran hacer, sino realizar una cirugía.

El dolor se asoció con una cojera y una sacudida. Dijo que usó un elevador de zapatos en el lado derecho para evitar la cojera. Sintió que su pierna derecha era más corta que la izquierda. El paciente declaró que antes podía sentarse, ponerse en cuclillas y sentarse con las piernas cruzadas, pero recientemente durante el año pasado no pudo hacerlo.

El paciente no recuerda la aparición inicial del dolor, pero negó cualquier historial de trauma. La cojera fue notada por primera vez por sus padres cuando estaba en Columbia. Fue manejado conservadoramente para el dolor y la cojera en forma de tracción y férula.

Negó cualquier infección / secreción infantil de la cadera derecha. También negó cualquier enfermedad endocrina infantil o antecedentes de tuberculosis.

El paciente intentó un manejo conservador en el último año en forma de fisioterapia y analgésicos. El dolor se localizó en la ingle derecha irradiando a la rodilla anterior. El dolor era peor al caminar y mejor con el descanso. La cojera aumentó a medida que aumentaba la intensidad del dolor y usó un bastón para deambular.

El paciente niega cualquier antecedente familiar de enfermedad de cadera asociada con cojera y dolor. Actualmente estaba discapacitado. El paciente ha tenido dos cirugías artroscópicas en ambos hombros debido a un accidente de trabajo. El paciente no tiene alergias conocidas o está tomando algún medicamento.

En su examen físico, su marcha era bípeda, antálgica, constante, sin ayuda con una sacudida hacia el lado derecho. Hubo presencia de escoliosis funcional leve con convexidad hacia el lado derecho. La escoliosis desapareció al sentarse o inclinarse hacia adelante (prueba de Adán).

No hubo exageración de la lordosis lumbar. La columna ilíaca superior anterior derecha estaba en un nivel más alto que la izquierda. En la cuadratura de la pelvis, tanto el acortamiento aparente como el verdadero fueron iguales. No hubo deformidad del plano coronal o sagital. Los movimientos de rotación fueron restringidos debido al dolor.

No hubo déficit neurológico distal. Los pulsos bilaterales de las extremidades inferiores fueron de buen volumen y comparables. La piel que recubre la articulación de la cadera era normal sin cicatriz ni seno. No había plenitud del triángulo de la escarpa y la palpación de tres dígitos de la articulación de la cadera reveló el trocánter mayor derecho más alto que el lado izquierdo.

No hubo ensanchamiento o engrosamiento del trocánter. La telescopia fue negativa y no hubo masa ósea anormal en la región glútea derecha. La sensibilidad estaba presente a lo largo de la línea articular anterior derecha. No había ganglios linfáticos agrandados en la región inguinal.

Radiografía preoperatoria que muestra la vista AP de la pelvis con ambas articulaciones de la cadera

AP y vistas laterales de la articulación de la cadera derecha

Las imágenes revelaron una cabeza femoral derecha marcadamente deformada e impactaron el cuello femoral. Hubo cambios degenerativos severos de la cadera derecha.

Teniendo en cuenta la DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado al quirófano después de obtener el consentimiento informado, la imagen y el examen físico, se aconsejó al paciente manejo quirúrgico para el chillido de coxa plana. Se le aconsejó sobre el reemplazo total de cadera. Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron extensamente con él. Aceptó seguir adelante con el procedimiento.

IMPLANTES UTILIZADOS: Vástago modular de restauración de 195 mm con un diámetro de 15 mm con un revestimiento restringido con una cabeza femoral de 22,2 mm con cuerpo proximal de 19 mm más 0.

Firmar el sitio quirúrgico correcto. Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron ampliamente con el paciente, así como con la familia antes del procedimiento. El paciente comprende el riesgo significativamente mayor de complicaciones ortopédicas debido a la complejidad del reemplazo primario de cadera al que se está sometiendo.

El paciente fue llevado a la sala de operaciones y se colocó definitivamente con la cadera derecha hacia arriba y la cadera derecha luego se cubrió y se preparó de la manera estéril habitual. Se utilizó una incisión curva centrada sobre el trocánter mayor para la artrotomía. Se incidieron tejidos cutáneos y subcutáneos.

La fascia fue entonces dividida. Las estructuras posteriores de tejidos blandos fueron retiradas y marcadas para su reparación futura. La incisión se extendió distalmente para la liberación del tendón glúteo. La cadera estaba significativamente tensa y se tuvieron que realizar liberaciones significativas de tendones para la exposición del acetábulo y para la traducción anterior del fémur.

La cadera fue entonces dislocada. Se tomó la medida del trocánter menor al centro y se comparó con la planificación preoperatoria. La cabeza fue luego resecada. La atención se dirigió entonces hacia el acetábulo. Se necesitó una disección superior significativa para la exposición del acetábulo.

La cabeza reflejada del recto femoral fue incisa para la traducción anterior del fémur. El acetábulo estaba expuesto. El resto del labrum fue entonces desbridado. El acetábulo fue escariado secuencialmente. El proyectil final se colocó en posición en la abducción y anteversión correctas. Luego se colocó un forro en la carcasa. La atención se dirigió entonces hacia el fémur.

La resección femoral se realizó antes para la exposición del acetábulo y el fémur se escarió para la colocación del vástago modular de restauración. El tallo distal se colocó en posición después del escariado. Luego se realizó el escariado proximal y luego se colocó el cuerpo proximal en posición. La cabeza se colocó sobre el cuerpo. Luego se tomó el trocánter menor a la distancia central.

Se intentó disminuir la cadera haciendo liberaciones adecuadas. Luego se intentó reducir la cadera. Al probar, se encontró que la cadera se estaba dislocando posteriormente. Esto se contabilizó a pesar de las liberaciones y que las liberaciones se cerrarían al final del procedimiento.

La cadera estaba dislocada. La anteversión del cuerpo proximal se incrementó y la reducción se intentó de nuevo. La cadera todavía estaba inestable. Se decidió hacer un forro restringido. La cadera estaba dislocada. Luego se dirigió la atención hacia la taza, luego se retiró el revestimiento.

El forro restringido se colocó en su posición. La cabeza del forro restringido se colocó sobre el tallo. El vástago se articuló con el revestimiento restringido. La cadera fue probada nuevamente y la cadera estaba estable.

Se dio un lavado completo. Las estructuras posteriores de tejidos blandos se unieron con el trocánter mayor a través de túneles transóseos. El lanzamiento fue cerrado. La fascia se cerró con Ethibond y #1 Vicryl. Los tejidos cutáneos se cerraron con O Vicryl.

Los tejidos subcuticulares se cerraron con 2-0 Vicryl. La piel estaba cerrada con grapas. Se aplicó un apósito estéril sobre la herida. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en condición estable.

Radiografía postoperatoria que muestra la vista AP de la pelvis.

La recuperación del paciente no fue notable. Se inició con aspirina 325 mg dos veces al día para la profilaxis de trombosis venosa profunda. El dolor se manejó con medicamentos. Se explicaron al paciente las precauciones de cadera. Se permitió soportar peso según lo tolerado. En el postoperatorio no hubo déficit neurológico en las extremidades inferiores bilaterales.

Se le aconsejó fisioterapia centrada en el entrenamiento de la marcha, la prevención de caídas, el fortalecimiento muscular, el rango de movimiento y la seguridad en el hogar. Las suturas se retiraron sin incidentes.

Los tres meses de seguimiento postoperatorio demostraron un buen control del dolor. La aspirina se suspendió y se aconsejó al paciente que dejara de tomar las precauciones de cadera gradualmente. Él hace un seguimiento regularmente.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.