Estudio de caso: Manejo de la cadera izquierda

Una mujer de 72 años fue referida a nosotros por un dolor en la cadera izquierda y el muslo. El paciente tuvo un reemplazo de cadera anterior realizado hace 2 meses por un médico externo. El paciente declaró que experimentó dolor agudo en la cadera izquierda y el muslo mientras se levantaba de la cama. El dolor fue de intensidad moderada y se agravó al soportar peso.

El paciente era un bombero retirado que se sometió a un reemplazo total de cadera para la artritis de cadera. El paciente aparentemente estaba bien después de la cirugía de reemplazo primario y cumplía con las precauciones de cadera. Ella estaba en visible incomodidad debido al dolor y declaró que sentía que su pierna izquierda era más corta en comparación con la pierna derecha.

El paciente tenía antecedentes médicos de hipotiroidismo, asma y dislipidemia, ambas condiciones actualmente controladas con medicamentos. Actualmente estaba tomando levotiroxina, albuterol y atorvastatina. Ella era una ex fumadora que tenía bastante hace 20 años. Su historial quirúrgico anterior incluyó cirugía artroscópica del hombro izquierdo realizada hace 6 años.

Su examen físico reveló un rango de movimiento restringido alrededor de la cadera izquierda secundario al dolor. Ella no pudo hacer una prueba de elevación de pierna recta en el lado izquierdo. Había sensibilidad en la línea articular anterior izquierda y las rotaciones eran dolorosas. No hubo déficit neurológico distal.

Hubo un verdadero acortamiento de la extremidad inferior izquierda de 1 cm. Ella era ambulatoria sin peso soportando en la pierna izquierda con la ayuda de muletas. La cadera derecha, las rodillas bilaterales, los tobillos bilaterales y la columna lumbosacra, ambas extremidades superiores eran normales en el examen.

La tomografía computarizada y la radiografía de la cadera izquierda revelaron una fractura periprotésica no desplazada del fémur proximal anteromedialmente con hundimiento del tallo.

Después de la evaluación de todas sus condiciones médicas y el examen físico, se le aconsejó una cirugía de revisión. Se planificó una reducción abierta y fijación interna de la fractura con revisión del componente femoral. Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron extensamente con ella y su familia. La paciente y su familia aceptaron el plan operativo.

Notas operativas:

Diagnóstico preoperatorio: Fractura periprotésica de cadera izquierda con tallo flojo y con hundimiento.
Procedimiento:

1. Reducción abierta de la fijación interna del fémur izquierdo con revisión del componente femoral izquierdo.
2. Fluoroscopia dirigida por un médico, menos de una hora

El paciente fue llevado al quirófano y la anestesia fue obtenida por el anestesiólogo. Antes de traer al paciente, la familia, así como el paciente, entendieron el mayor riesgo del procedimiento de revisión.

Después de obtener la anestesia, el paciente se colocó definitivamente con la cadera izquierda hacia arriba en posición lateral y la cadera izquierda se cubrió y preparó de la manera estéril habitual. Se utilizó una incisión curva centrada sobre el trocánter mayor para la artrotomía. Se incidieron tejidos cutáneos y subcutáneos. La fascia se dividió entonces.

Luego se identificó la fractura. La cadera se colocó en rotación interna y las estructuras posteriores de tejidos blandos se bajaron y se marcaron para su reparación futura. Luego se retiró el tallo suelto. La fractura fue identificada nuevamente y se colocaron cables alrededor de la fractura. El fémur fue entonces esegado.

El fémur distal final se colocó en posición. Luego se escarió el fémur proximal y luego se colocó la cabeza en posición y luego se redujo la cadera y se tomó una imagen de fluoroscopia intraoperatoria. La cadera se alargó ligeramente y se sacó el componente distal final.

El fémur se escarió más y el componente final se colocó de nuevo en su posición. El fémur proximal fue escariado de nuevo. La cabeza anterior se colocó en posición.

La cadera se reubicó y se probó a través de un rango fisiológico de movimiento y se encontró que la cadera era estable en todos los rangos fisiológicos de movimiento. La fluoroscopia intraoperatoria se obtuvo adicionalmente.

La cadera estaba dislocada. Luego se retiraron los componentes del ensayo. Se dio un lavado completo. El cuerpo proximal final se colocó en posición junto con la cabeza final. La cadera fue reubicada. Los cables se apretaron de nuevo y se engarzaron. Luego se cortaron los cables.

Con la cadera reubicada, se realizó un lavado completo. Los agujeros de perforación que se hicieron en el trocánter mayor y las estructuras posteriores de tejidos blandos se etiquetaron en el trocánter mayor a través de túneles transóseos. Se dio un lavado completo.

Imágenes de rayos X intraoperatorias y postoperatorias que muestran cables utilizados para la fijación de fracturas y el vástago femoral largo revisado.

La profilaxis de TVP y su dolor se manejaron bien con medicamentos. Su herida quirúrgica fue inspeccionada para que estuviera limpia, seca e intacta. Las grapas de la piel se retiraron 15 días después de la cirugía.

Se le aconsejó fisioterapia y un programa de ejercicios en casa para fortalecer sus músculos. Ella cumplió con las precauciones de cadera después de la cirugía. Se permitió soportar peso según lo tolerado. Tres meses después de la cirugía caminaba sin el apoyo y se quejaba de que no había dolor (0/10). Ella estaba haciendo su terapia física y había suspendido la aspirina. El paciente expresó alivio por el éxito de la cirugía y estaba contento con el resultado.