Estudio de caso: Manejo de la necrosis avascular bilateral de cadera (AVN)

Mujer de 56 años que presentó quejas de dolor bilateral en la ingle. El dolor se notó por primera vez hace seis años y progresó gradualmente a lo largo de los años. Hubo una rigidez asociada en ambas caderas. El paciente era un caso conocido de nefritis lúpica en tratamiento con esteroides durante los últimos diez años.

El dolor era leve inicialmente, pero había progresado en gravedad. El dolor se describió como un dolor sordo y no se asoció con ninguna radiación. La paciente declaró que el dolor era constante y perturbaba su sueño.

Tenía una exacerbación del dolor de cadera al subir escaleras, caminar, estar de pie durante mucho tiempo, agacharse, ponerse en cuclillas y levantarse de una silla. El dolor solo se alivió temporalmente con analgésicos. Ella era una maestra de escuela que actualmente no trabajaba.

Ella fue capaz de caminar sólo por tres cuadras sin dolor. Ella usó un bastón como un dispositivo de asistencia para caminar. Recientemente, experimentó una discapacidad severa al realizar incluso tareas simples como ducharse o levantarse de un asiento de inodoro.

Ella era una no fumadora y una no bebedor. Anteriormente se sometió a una histerectomía hace 15 años. Actualmente estaba tomando esteroides, ácido zoledrónico, losartán y espironolactona.

En el examen físico, no hubo evidencia de lordosis lumbar exagerada o escoliosis. El paciente caminaba con marcha antálgica. Los hombros bilaterales, las espinas ilíacas, la rótula y el maléolo estaban en los mismos niveles.

No hubo evidencia de ningún desgaste de los músculos de los glúteos o del muslo. La sensibilidad estaba presente en la línea bilateral anterior de la articulación de la cadera. No hubo evidencia de linfadenopatía inguinal en ambas caderas. La piel que recubría ambas ingles era normal sin evidencia de marcas de cicatrices o tractos sinusales.

No hubo discrepancia en la longitud de las piernas y ambos trocánter estaban al mismo nivel en la palpación digital. El rango de movimiento de ambas caderas estaba restringido especialmente en la rotación interna y la abducción. Hubo una rotación diferencial de ambas articulaciones de la cadera en la flexión de la cadera.

No hubo evidencia de déficit neurológico distal. Los pulsos bilaterales de las extremidades inferiores fueron palpables y comparables. El examen de rodillas y tobillos bilaterales fue normal. La potencia y el examen sensorial de ambas extremidades inferiores fueron normales. Los reflejos tendinosos profundos estaban presentes y eran comparables bilateralmente.

Radiografía preoperatoria de la pelvis en vista anteroposterior.

Radiografía preoperatoria de la pelvis en vistas laterales con patas de rana.

Se obtuvo una radiografía que sugirió una cabeza de fémur deformada bilateralmente. Hubo características de artritis bilateralmente con reducción del espacio articular, esclerosis, quistes subcondrales y osteofitos bilateralmente.

Se obtuvo una resonancia magnética que mostró:

Articulación derecha de la cadera: Hay una pérdida de esfericidad de la cabeza femoral derecha, que involucra más de 2/3 de la circunferencia. En la parte superior de la cabeza femoral derecha, se visualiza una lesión focal que está limitada por un margen hipointenso serpiginoso T1. La lesión es hipointensa tanto en T1 como en T2WI en relación con la médula (clase Mitchell – D).

No se detecta fractura subcondral. Se observa una cantidad mínima de líquido en la cavidad articular. El cuello femoral y el acetábulo muestran una intensidad de señal normal. Los músculos a la vista muestran una intensidad de señal normal.

Articulación de la cadera izquierda: Muestra cambios similares aunque menos graves. Se mantiene la esfericidad de la cabeza femoral izquierda. Hay más de 2/3 de afectación circunferencial de la cabeza femoral izquierda. No se observa fractura subcondral. No se observa derrame articular.

Sección coronal de T2WI y T1WI de la pelvis MRI.

Secciones axiales de T1WI y T2WI de la pelvis MRI.

El paciente presentaba necrosis avascular bilateral

de cabezas femorales con afectación de acetábulos. Se aconsejó al paciente un reemplazo total bilateral de cadera. Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron extensamente con el paciente. Ella estuvo de acuerdo con el plan.

Se sometió a un reemplazo total bilateral de cadera. Postoperatoriamente

El dolor se manejó con medicamentos. La aspirina fue prescrita para la profilaxis de trombosis venosa profunda. Las suturas se retiraron sin incidentes.

Se permitió soportar peso según lo tolerado con apoyo. Se aconsejaron precauciones de cadera y se inició la fisioterapia para aumentar la fuerza y la flexibilidad.

Tres meses después de la operación, el paciente pudo caminar sin apoyo. El rango de movimiento fue excelente y el paciente reportó cero dolor. La paciente estaba extremadamente contenta con el resultado y pudo volver a su línea de base muy rápidamente. Ella estaba de vuelta en su trabajo y hace un seguimiento según sea necesario.