Infección de reemplazo articular – Diagnóstico y manejo

La infección articular protésica (PJI) es una complicación temida de la cirugía de reemplazo articular. Cualquier síntoma de fiebre y secreción del sitio de la cirugía justifica una investigación exhaustiva. El diagnóstico de infección de reemplazo articular generalmente implica una historia, examen físico, pruebas radiológicas, investigaciones de sangre e investigaciones de aspiración articular.

Historia

El cirujano ortopédico consultor reunirá una historia completa del inicio y el curso de los síntomas. El médico buscará cualquier historial de infecciones recientes, cirugía reciente o procedimientos como trabajo dental, endoscopia o colonoscopia.

Examen

El examen físico implica una inspección minuciosa para buscar cualquier tracto sinusal, calor, enrojecimiento o hinchazón. La articulación artificial se somete a un rango de movimiento para buscar dolor y rigidez. La articulación también se evalúa para detectar cualquier inestabilidad.

Radiología

Una radiografía suele ser la primera investigación radiológica que se realiza para buscar signos de infección articular protésica. El examen de rayos X puede revelar osteólisis o delgadez del hueso alrededor del implante. Puede haber signos de reacción perióstica o aumento del blanqueamiento del hueso en una radiografía. La osteólisis y la reacción perióstica ocurren como resultado de la inflamación alrededor de la articulación artificial debido a una infección.

Puede haber signos de tractos transcorticales en el hueso secundarios a la infección. El implante puede aflojarse como consecuencia de una infección articular. En el caso de una infección aguda, la interfaz ósea e implante generalmente no está involucrada.

Se puede hacer una gammagrafía ósea para buscar signos tempranos de infección cuando hay hallazgos mínimos en una radiografía. La gammagrafía ósea utiliza sustancias radiactivas especiales como Tc-99 o In-111. Hay una mayor captación en el caso de infección. La exploración también ayuda a diferenciar la infección de una fractura o remodelación ósea.

Análisis de sangre

Las investigaciones de sangre son vitales en el diagnóstico de la infección articular protésica. Cuando se sospecha septicemia sanguínea, se realiza un cultivo de sangre para aislar el microorganismo culpable. El cultivo también se utiliza para detectar la sensibilidad del organismo a los diversos antibióticos disponibles.

Además de obtener un hemograma completo, se verifican los niveles de VSG y PCR. Los pacientes con infección articular protésica pueden tener niveles elevados de glóbulos blancos que ayudan a combatir la infección.

La VSG y la PCR son marcadores de inflamación en el cuerpo. Sus niveles pueden elevarse normalmente después de la cirugía. Los niveles de VSG permanecen altos durante 3 meses después de la cirugía y los niveles de PCR permanecen altos durante 3 semanas en general. Los niveles más altos de lo normal durante estos períodos o los niveles elevados después de su período normal alto pueden indicar infección.

Aspiración articular

La articulación afectada se aspira con una jeringa estéril. El aspirado se somete a cultivo y pruebas de sensibilidad para aislar el organismo agresor. Las pruebas de sensibilidad ayudan a guiar la selección de antibióticos para combatir la infección. El aspirado articular también se investiga para determinar los niveles de glóbulos blancos (WBC), el porcentaje de neutrófilos y los niveles de PCR.

Administración

El tratamiento de las infecciones articulares protésicas es principalmente quirúrgico y los pacientes a menudo requieren más de una cirugía. El manejo también depende del tiempo transcurrido desde la cirugía, la afección médica del paciente y la gravedad de la infección.

No quirúrgico

Muy raramente se realiza en pacientes que no son aptos para la cirugía o que pueden rechazar la cirugía. El tratamiento médico incluye terapia antibiótica supresora a largo plazo. El tratamiento es exitoso solo en un porcentaje muy pequeño de pacientes.

Gestión Operativa

El manejo quirúrgico puede incluir intercambio de polietileno, una cirugía de una sola etapa o una operación por etapas.

Intercambio de polietileno con retención de componentes

La cirugía se realiza solo en casos agudos (<3 semanas) de infección articular protésica. La cirugía implica la apertura de la articulación y el desbridamiento. El desbridamiento implica la eliminación de todo el tejido muerto e infectado.

El desbridamiento es seguido por un riego completo de la articulación con solución salina. Las piezas modulares se retiran para eliminar los níndulos de infección y se intercambia el componente de polietileno. El paciente comienza con terapia antibiótica intravenosa durante 4 a 6 semanas.

El paciente es monitoreado de cerca para detectar cualquier signo de reinfección. En el caso de reinfección, también se retira el implante y se realiza un procedimiento por etapas.

Cirugía de una sola etapa

La cirugía implica la extracción del implante infectado, el desbridamiento y el reemplazo con un nuevo implante. El procedimiento se reserva principalmente para pacientes sanos sin tractos sinusales. El microorganismo ofensivo del paciente debe tener una baja virulencia con buena sensibilidad a los antibióticos.

Es posible que se deban usar implantes especiales en el contexto de la cirugía de revisión. Los implantes de cirugía de revisión tienen modificaciones para permitir la pérdida ósea debido a la extracción o infección. Los componentes femorales suelen estar completamente recubiertos porosos y pueden haber modificado el extremo inferior para agregar estabilidad.

Se puede usar una placa trocantérea para fijar el trocánter mayor durante un enfoque que utiliza la osteotomía del trocánter mayor. La osteotomía o corte del trocánter mayor permite un mejor acceso para la extracción y colocación de los componentes protésicos. Después de la colocación de los componentes protésicos, la placa protésica se utiliza para fijar el trocánter de nuevo en el fémur superior.

El procedimiento tiene una ventaja de gestión en un solo procedimiento. Los pacientes pueden recuperar su movilidad antes que el procedimiento de dos etapas. El procedimiento de una sola etapa también puede ser rentable en comparación con los procedimientos de dos etapas. Sin embargo, el procedimiento se asocia con un alto riesgo de reinfección.

Cirugía en dos etapas

La operación por etapas para la infección de reemplazo articular es el estándar de oro del manejo después de 4 semanas de la cirugía primaria. Sin embargo, al ser una cirugía extensa, el paciente debe estar médicamente apto para dos cirugías separadas. El paciente puede requerir suficiente stock óseo para someterse a una cirugía por etapas.

Molde de plantilla para el espaciador temporal de cemento.

En la primera etapa de la cirugía, se abre la articulación y se extrae el implante. La muestra del tejido se envía para cultivo y sensibilidad. Toda la articulación se desbrida completamente y se riega.

Preparación del espaciador de cemento.

Se utiliza un espaciador temporal de cemento óseo para llenar el espacio dejado por la extracción del implante infectado. El cemento óseo se mezcla con un antibiótico para administrar una dosis alta de antibióticos locales. Los antibióticos utilizados suelen ser vancomicina termoestable, tobramicina o gentamicina.

Cabezal espaciador de cemento articulado extraído del molde.

Articular cabezal espaciador de cemento y vástago antes de la implantación.

El espaciador de cemento puede ser espaciador de cemento estático o articulado. Un espaciador de cemento estático no es congruente con las superficies de la junta y no permite el movimiento. Un espaciador de cemento articulado, por otro lado, está hecho para duplicar la función de la junta natural. El paciente es capaz de continuar los movimientos sobre la articulación.

Rayos X que muestran el espaciador de cemento en su lugar.

Los pacientes tienen mayor satisfacción con un espaciador de cemento articulado. El espacio articular y el movimiento se mantienen mejor con espaciadores articulados articulares. El posible acortamiento de los músculos del muslo y la cadera debido a la falta de movimiento se puede prevenir con un espaciador articulado.

Luego, el paciente comienza con antibióticos intravenosos durante las próximas 4 a 6 semanas. El examen clínico del paciente se lleva a cabo después de suspender los antibióticos. Se realizan análisis de sangre en forma de VSG, PCR y glóbulos blancos.

Dos semanas después de suspender los antibióticos, la articulación se aspira nuevamente para someter la muestra a cultivo. Se requiere un cultivo de aspiración negativo, investigaciones de sangre normales y examen clínico antes de planificar la cirugía de reimplante.

El implante se fija con un cemento antibiótico solo si todas las medidas preoperatorias e intraoperatorias son aceptables. La cirugía tiene una alta tasa de éxito y es el protocolo más común a seguir en los Estados Unidos.

Implantación final de implante modular en la segunda etapa.

Cirugías de salvamento

Una artroplastia de resección implica la extirpación de todos los tejidos e implantes infectados. No hay reimplantación posterior después del desbridamiento. El procedimiento se lleva a cabo en pacientes con condiciones médicas que no son aptos para múltiples cirugías.

La artrodesis implica la fusión de los huesos que forman la articulación. La cirugía se lleva a cabo en pacientes con stock óseo deficiente que no son aptos para múltiples cirugías. En el caso de múltiples reemplazos totales de rodilla infectados fallidos, se puede realizar la amputación.

Conclusión

La infección de la articulación protésica es una complicación peligrosa después de la cirugía de reemplazo articular. Con los avances en las técnicas quirúrgicas y los implantes, la infección de las articulaciones protésicas es rara. Las articulaciones protésicas infectadas pueden ser manejadas eficazmente por cirujanos ortopédicos especializados en su manejo.