La paciente es una mujer de 62 años que acudió al hospital con dolor, hinchazón y pérdida de función en el hombro y brazo izquierdos. El paciente resbaló y cayó en el baño y fue trasladado de urgencia al hospital. No perdió el conocimiento ni tuvo sangrado de ORL.
Tiene antecedentes de osteoporosis tras tratamiento con alendronato, calcio y vitamina D. Su historial quirúrgico es significativo para una histerectomía realizada por adenomiosis uterina. Es una exfumadora con un historial de 20 años de paquete. Negó cualquier alergia conocida a los medicamentos.
Radiografía preoperatoria del hombro izquierdo en vista AP.
En el examen físico de la extremidad superior izquierda, se observó hinchazón y sensibilidad en el hombro izquierdo y el brazo medio. Había crepitaciones, hematomas y movimientos anormales en el brazo izquierdo. Los pulsos radial y cubital tenían buen volumen y eran palpables en la muñeca. El examen neurológico del nervio radial, cubital y nervio medio fue normal.
La radiografía reveló una fractura en espiral del eje proximal del húmero con angulación dorsal en el lugar de la fractura. Hubo una fractura del cuello quirúrgico del húmero con una fractura de mayor tuberosidad. Una tomografía computarizada del hombro izquierdo reveló una fractura conminuta de la cabeza del húmero izquierdo con luxación antero-inferior del fragmento principal de fractura, incluida la cabeza del húmer.
Un gran fragmento conminuto permanece en las inmediaciones de la glenoide. Se observa un pequeño fragmento lineal entre la cabeza húmeral y la escápula izquierda. Existe un componente principal de fractura separada en la diáfisis humeral proximal con angulación inferior.
Se discutieron extensamente con el paciente diversas opciones de tratamiento. Se mantuvo una amplia discusión sobre la necesidad de reducción cerrada frente a reducción abierta de la articulación glenohumeral y sobre la necesidad de fijar el húmero mediante reducción abierta según sea necesario.
El paciente comprendía los riesgos, beneficios y complicaciones, incluyendo infección, hemorragia, no union, mala unión, necesidad de repetir la cirugía, rigidez del hombro, déficit neurológico, lesión en nervios y vasos adyacentes, debilidad del hombro, necesidad de repetir la cirugía, fallo del implante, fallo de fracturas, complicaciones sistémicas incluyendo complicaciones pulmonares, neurológicas, cardíacas, entre otras. El paciente entendió y firmó el consentimiento informado.
Radiografía postoperatoria del hombro izquierdo en vista AP.
DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS:
- Fractura, en el eje medio del húmero.
- Dislocación por fractura de la articulación glenohumeral.
DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS:
- Fractura conminuta del miembro del húmero.
- Fractura dislocación de la articulación glenohumeral del hombro izquierdo.
OPERACIÓN:
- Reducción abierta de la articulación glenohumeral.
- Reducción abierta y fijación interna de la mayor tuberosidad y eje del húmero utilizando una placa humeral proximal, con 14 orificios, Stryker.
- Reparación del tendón subescapular,
- Reparación del pectoral mayor,
- Reparación del tendón deltoide.
- Uso de fluoroscopia intraoperatoria.
PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado al quirófano donde se le indujo anestesia general. Se intentó una reducción cerrada de la articulación glenohumeral mediante múltiples maniobras. La radiografía tras el intento mostró la extensión de la fractura del dije hacia la cabeza, con conminución.
No se hicieron más intentos. Se tomó la decisión de reducir abiertamente y fijar internamente. La extremidad superior izquierda estaba preparada y colocada de forma aséptica de la manera habitual. Se administró el antibiótico preoperatorio. Se pidió tiempo muerto.
Se planificó un enfoque deltopector. La incisión se realizó lateral al proceso subcoracoide, extendiéndose a lo largo del surco deltopectoral distalmente, lateral al bíceps y a lo largo del brazo anterolateral hasta unos 10 cm proximal al codo.
Con disecciones agudas y romas y logrando hemostasia usando Bovie, se creó el enfoque deltopector. Se realizó una disección adicional lateralmente hacia los bíceps. El braquial quedó expuesto. Más abajo, durante la cirugía, el músculo braquial se dividió en la línea media hacia adelante para dar paso al hueso.
Todas las fracturas estaban abiertas. Para acercarse a la cabeza húmeral y así reducir mediante manipulación, se elevó el pectoral mayor y luego el subescapular desde el húmero y el fragmento de fractura. El deltoides también se elevó para permitir la fijación. La cabeza del húmero se reducía tras manipularla con un chasquido.
Tras la reducción de la unión glenohumeral, los fragmentos se redujeron entre sí uno a uno a uno, fijados con tornillos interfragmentarios. Se liberó un trozo de hueso esponjoso del cuello humeral que fue extraído y morcelizado para usarlo posteriormente como injerto óseo. Las fracturas y la mayor tuberosidad se redujeron.
Se formó una placa lateral. Se utilizó una plantilla lateral para determinar que necesitaba una placa de 14 orificios (2,8 mm). Una placa de 14 orificios se oponía lateralmente y luego el cable K avanzaba. La radiografía mostró buena reducción y oposición. La placa se fijaba distalmente mediante tornillos corticales.
Después, la cabeza humeral se fijó usando varios tornillos de bloqueo. La fijación distal en el eje medio y distal se completó con una combinación de tornillos de bloqueo y no bloqueo. Se tomaron y revisaron fotografías que resultaron satisfactorias.
La herida fue completamente irrigada durante toda la cirugía y al final de la misma con abundante solución fisiológica normal. El músculo subescapular, el músculo pectoral mayor y el músculo deltoideo se repararon de nuevo al hueso y a la placa usando el nº 2 fibrado. Se colocó un injerto óseo local. Se tomaron y guardaron las fotos finales.
Se colocó un injerto óseo alrededor de la zona de la fractura. Se espolvorearon 2 g de vancomicina sobre la herida. El cierre se hizo en capas usando Vicryl #1, Vicryl #2, Vicryl #2-0 y grapas. El apósito se hizo con Aquacel. El paciente fue extubado y trasladado a recuperación en estado estable.
Se estaba recuperando bien, ha recuperado un buen rango de movimiento y fuerza, y ha vuelto a la actividad preoperatoria con mínimas restricciones.
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