Un paciente masculino de 53 años ha llegado a nuestra consulta quejándose de dolor en la zona lumbar, rodilla izquierda y brazo izquierdo. El dolor empezó hace aproximadamente una semana. El paciente recuerda haber sufrido una lesión en un accidente de tráfico. El dolor es solo moderado en intensidad.
El dolor es continuo e interfiere con el sueño. El dolor va acompañado de entumecimiento. No hay hinchazón, hematomas, hormigueo, dolor irradiado, debilidad, anomalía intestinal o vesiga, problemas en la marcha, ni cojeo, ni dificultad para la función de las manos.
Desde sus inicios, el problema ha empeorado. Caminar, agacharse y, finalmente, escaleras agravan la incomodidad. El descanso alivia los síntomas. El paciente se operó de la rodilla izquierda hace 5 años.
Al examinar el hombro izquierdo, el paciente se sienta con la escápula extendida y deprimida. Son sensibles a la palpación sobre el supraespinoso anterior y el bíceps proximal. Hay crepitación palpable leve en el espacio subacromial con rango.
El paciente tiene rango de movimiento restringido en los últimos 20 grados de abducción por encima de la cabeza, y molestias con el rango de movimiento por encima del hombro. El paciente siente molestias con maniobras de pinzamiento (prueba de Whipple). El hombro está estable en el examen. Tienen una fuerza de 5/5 y están neurovascularmente intactas distalmente. No hay eritema, calor ni lesiones cutáneas presentes.
Se presentaron y debatieron radiografías. Su húmero izquierdo mostró radiografías poco destacables y hay angulación en el tercio medio izquierdo de la clavícula, compatible con un traumatismo previo. El paciente aceptó comenzar el tratamiento conservador como fisioterapia.
Tras una semana, el paciente volvió porque su hombro izquierdo le volvía a molestar. El dolor empeora con la actividad. Le pusieron cortisona, que le ayudó. No es capaz de levantar el brazo ni de cargar peso. Su movimiento está restringido y se siente débil. Aconsejaron al paciente que se sometiera a una resonancia magnética.
El resultado mostró que existe un desgarro intersticial de grado 3 de espesor parcial en la inserción del tendón supraespinoso, que comprende aproximadamente el 50 por ciento del grosor total del tendón.
Hay un componente bursal en la desgarredura en la inserción del borde anterior del tendón supraespinoso y la bursitis subdeltoides subacromial acompañante. Los cambios quísticos se caracterizan por una mayor tuberosidad adyacente al desgarro.
Aunque la cortisona ayuda a mejorar la condición del paciente, decidimos continuar con el tratamiento quirúrgico. Hablamos sobre las opciones de tratamiento y el paciente optó por el manejo quirúrgico.
Hablamos sobre riesgos y beneficios, incluyendo hemorragias, infecciones, fallos, necesidad de repetir cirugías, necesidad de rehabilitación, entre otros. También hablamos sobre lesiones en nervios y músculos adyacentes. El paciente lo entendió y firmó un consentimiento informado.
El paciente fue llevado al quirófano, donde lo colocaron sobre una mesa de quirófano bien acolchada. Se indujo anestesia general. Fue colocado en posición derecha con el hombro izquierdo levantado.
El hombro izquierdo estaba preparado y colocado asépticamente de la manera habitual. El hombro izquierdo se colocó en 50 grados de abducción y 10 grados de flexión. Se pidió tiempo muerto. Se administró antibiótico preoperatorio.
El portal de entrada se realizó a través del punto blando posterior a través de la articulación glenohumeral. A continuación, se realizó el portal de entrada anterior utilizando una aguja espinal. Se deshilachó el labrum superior. Se limpiaba con una maquinadora. Hubo desgarros en el margen anterior del supraespinoso.
Había un agujero sublabreal que quedó tal cual. El daño condral en la cabeza húmeral fue mínimo. Tras eliminar el deshilachado del borde anterior del tendón supraescapular, el endoscopio se introdujo en el espacio subacromial. Había bursitis subacromial que se desbridó usando una afeitadora.
Se limpiaron espolones acromiales con una fresa y se realizó una subacromioplastia. Tras una subacromioplastia exhaustiva y la liberación del ligamento CA, se inspeccionó el manguito rotador .
Se encontró que presentaba una ruptura parcial en el margen anterior del supraespinoso. Era un desgarro parcial de alta calidad que se completó mediante el uso de la maquinadora. El desgarro estaba limpio. La huella ósea se limpió con una afeitadora y una fresa.
La entrada se realizó utilizando un punzón para la sutura biocompuesta de dos colas Healicoil de Smith & Nephew. Se insertó el ancla. Se creó un portal de entrada separado para las mordeduras del tendón del manguito rotador.
Se utilizó la primera pasada. Se realizaron mordidas secuenciales en ambos sitios a través del tendón del manguito rotador y comprobando que el bíceps estuviera salvo. Las suturas estaban atadas entre sí para la fila medial. Se planificó una fila lateral utilizando un Bio-Ancla. Todas las suturas pasaban por el ancla e insertaban en la cabeza del húmer.
Se tomaron las fotos finales que resultaron satisfactorias. Las fotos se salvaron. La clavícula distal mostraba cambios quirúrgicos y no se realizó la escisión distal. El hombro estaba bien lavado y drenado.
El cierre se realizó con nylon #3-0. Le inyectaron un local. El vendaje se realizó usando Xeroform, 4 x 4, ABO y cinta adhesiva. Se aplicó un inmovilizador de hombro de abducción.
Una semana después de la operación, el paciente volvió a consultar en nuestra consulta. Está bien y su dolor ha mejorado. Está usando un inmovilizador de hombro. El examen del hombro izquierdo revela que las incisiones están cicatrizando bien, sin indicios de drenaje, eritema o calor.
El rango de movimiento y la fuerza están progresando adecuadamente en esta etapa de la rehabilitación. La fuerza se mantiene en 5/5 a nivel distal. No hay sensibilidad en el codo ni en la muñeca. La sensibilidad se mantiene intacta al tacto ligero distalmente y hay un rápido relleno capilar.
Hemos decidido realizar fisioterapia formal así como un programa de ejercicios en casa para la rehabilitación de la rodilla. El paciente seguía regularmente una visita a la consulta cada 3-4 semanas. El paciente se recuperó bien tras la cirugía y continuó la fisioterapia.
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