Marco de toma de decisiones quirúrgicas para el

Los médicos basan sus decisiones de manejo para problemas clínicos en una combinación de estándares basados en evidencia, experiencia personal y la orientación proporcionada por sus mentores. Lamentablemente, hay una falta de pautas ampliamente aceptadas basadas en la evidencia para que los cirujanos sigan al determinar los tratamientos quirúrgicos más efectivos para las lesiones de la columna toracolumbar.

En el caso de un paciente con una lesión de la columna toracolumbar, el cirujano se enfrenta a la decisión de realizar o no una operación como parte del plan de tratamiento. En el caso de que se considere necesaria una operación, el cirujano debe determinar si también se debe realizar un procedimiento de descompresión junto con la estabilización.

Además, nuestros cirujanos de Complete Orthopedics tomarán una decisión sobre el enfoque más adecuado para el logro óptimo del objetivo quirúrgico, ya sea anterior, posterior o una combinación de ambos. Cuando hay una falta de datos científicos confiables para informar la toma de decisiones, las opiniones de consenso de expertos son valiosas.

El manejo quirúrgico de las lesiones toracolumbares puede guiarse por factores como la morfología de la lesión, el estado neurológico y la integridad de los ligamentos posteriores. Por lo general, cuando los déficits neurológicos son incompletos y una alineación posterior no alivia adecuadamente el compromiso neurológico, la descompresión anterior se considera una alternativa adecuada.

En la mayoría de los casos en que hay una ruptura de los ligamentos posteriores, generalmente se requiere un abordaje posterior. Si ambas circunstancias están presentes simultáneamente, se justifica un enfoque combinado de 360 grados. Si bien otras características del patrón de fractura pueden afectar la selección del enfoque, tales casos son poco comunes en comparación con las presentaciones más típicas.

Existe un debate en curso sobre el enfoque quirúrgico ideal para el tratamiento de las lesiones agudas de la columna toracolumbar. La evidencia más confiable de la superioridad del tratamiento se puede obtener mediante la realización de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados multicéntricos con una población de pacientes suficientemente grande para permitir una comparación directa de los resultados entre diferentes opciones de tratamiento.

Cuando faltan estudios definitivos para informar la toma de decisiones quirúrgicas, las opiniones consensuadas de expertos pueden tener algún valor. Un grupo de expertos en el área de traumatismo espinal conformó el STSG (Spine Trauma Study Group), que determinó que la morfología de la lesión, el estado neurológico del paciente y la integridad de los ligamentos posteriores fueron los factores más significativos para determinar el tratamiento quirúrgico adecuado.

Las pautas descritas en este esquema de manejo podrían ayudar a los cirujanos a adoptar un enfoque más objetivo para la toma de decisiones para el trauma toracolumbar y también pueden ayudar a promover la investigación clínica adicional en esta área.

Descompresión

Cuando los pacientes con un estado neurológico incompleto o indeterminado experimentan lesiones en la columna torácica o lumbar, generalmente se recomienda un enfoque de tratamiento más agresivo, que puede implicar un procedimiento de descompresión para optimizar sus posibilidades de una recuperación completa. Dado que la mayoría de las fracturas toracolumbares resultan en compresión neural anterior, la descompresión generalmente se logra de manera más efectiva a través de un enfoque anterior.

La descompresión posterior se puede realizar directamente a través de los enfoques extracavitarios transpediculares o laterales. Aunque estas técnicas pueden lograr suficiente descompresión anterior, son complejas y generalmente no se consideran procedimientos de rutina.

Las indicaciones para la descompresión posterior directa pueden incluir elementos posteriores conminutados que resultan en compresión neural posterior sintomática, la evacuación de un hematoma epidural posterior, la reparación de desgarros durales asociados con estallido y fracturas de lámina, o cuando una descompresión anterior está contraindicada. La instrumentación de tornillo pedicular puede descomprimir indirectamente el canal espinal anterior a través de la ligamentotaxis desde un enfoque posterior.

Abordaje anterior

La descompresión directa del canal espinal, la restauración de la estabilidad de la columna anterior y el restablecimiento del contorno sagital normal se pueden lograr mediante el abordaje anterior en lesiones de la columna toracolumbar.

Los abordajes anteriores se recomiendan en casos de lesión neurológica completa con ligamentos posteriores intactos, así como lesión neurológica incompleta con ligamentos posteriores intactos. El uso de un abordaje anterior en lesiones de la columna toracolumbar permite al cirujano restablecer la alineación espinal mediante la inserción de soporte estructural, como alo/autoinjerto o reemplazos protésicos prefabricados, en la región anterior.

Además, al utilizar un enfoque anterior independiente, la necesidad de fusión en múltiples segmentos de movimiento se puede reducir a solo uno por encima y por debajo de la vértebra fracturada. Optar por un abordaje anterior no solo reduce el riesgo de daño iatrogénico a los músculos paraespinales posteriores, sino que también disminuye la incidencia de complicaciones relacionadas con la instrumentación y la herida.

Las lesiones en la columna torácica alta o lumbar inferior (L3-L5) se encuentran entre las excepciones a las indicaciones anteriores. En tales situaciones, el enfoque anterior puede plantear desafíos técnicos debido a la presencia de vasos principales, lo que hace que la instrumentación sea poco práctica.

El enfoque de estabilización es preferido por muchos cirujanos. Un enfoque diferente implica primero realizar una descompresión anterior, seguida de instrumentación posterior para la estabilización. La mayor área transversal del canal espinal y la ausencia de la médula espinal en la columna lumbar hacen que un abordaje posterior sea más factible y menos riesgoso para los elementos neurales que en la columna torácica o la unión toracolumbar.

Los siguientes son factores que hacen que un abordaje anterior sea menos aconsejable:

• enfermedad pulmonar grave
• lesiones graves en el pecho o en el abdomen
• obesidad mórbida
• cirugía abdominal previa donde la exposición anterior puede ser difícil

Abordaje posterior

El cirujano de columna está familiarizado con el enfoque posterior en el tratamiento de fracturas de la columna toracolumbar, lo que evita importantes estructuras viscerales y vasculares y permite una reexploración quirúrgica segura.

Un abordaje posterior es apropiado en los casos en que hay distracción o morfología de traducción sin compresión neural o cuando la compresión neural puede aliviarse mediante la reducción, raíz nerviosa aislada déficit con ligamentos posteriores intactos, estado neurológico intacto con ligamentos posteriores rotos, lesión neurológica completa con ligamentos posteriores intactos o lesión neurológica completa con ligamentos posteriores rotos.

Si la conminución significativa resulta en la pérdida del soporte del cuerpo vertebral anterior, la fusión circunferencial puede ser necesaria ya que un enfoque posterior independiente puede conducir a cifosis tardía y falla de la instrumentación.

Abordaje combinado anterior y posterior

Los procedimientos circunferenciales que involucran abordajes anteriores y posteriores se recomiendan en casos de lesión neurológica incompleta y ligamentos posteriores rotos, y lesiones por distracción o traducción donde se necesita una descompresión o estabilización anterior secundaria después de la estabilización posterior inicial. Un abordaje anterior permite una descompresión y reconstrucción efectivas de la columna vertebral.

Aunque el abordaje anterior permite una descompresión y reconstrucción efectivas de la columna vertebral, puede no ser suficiente para resistir fuerzas de flexión adicionales en los casos en que los ligamentos posteriores se han visto comprometidos. Por lo tanto, es crucial tener un enfoque posterior adicional para reconstruir la banda de tensión.

Un abordaje combinado anterior y posterior puede ser necesario en ciertas situaciones, como la osteoporosis significativa, que requiere fijación interna tanto anterior como posterior, o en casos de lesión lumbar baja o torácica alta donde la instrumentación anterior no es segura debido a limitaciones anatómicas.

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