La paciente es una mujer de 63 años que se presentó con molestias de dolor irradiado empeorado a lo largo de la parte posterior de ambos muslos , más en el lado izquierdo que en el derecho, durante varias semanas. La paciente informa que ha tenido dolor de espalda irradiado desde las últimas cuatro, que comenzó tras una caída. La paciente trabajaba en un almacén y su trabajo consistía en levantar y empujar repetidamente. Actualmente no está trabajando.
El paciente describe el dolor como una sensación punzante en la parte posterior de los muslos. El dolor está asociado a entumecimiento y hormigueo en ambas extremidades inferiores. Durante los últimos seis meses, el paciente informa de un entumecimiento empeorado en ambas piernas (más en la izquierda que en la derecha). El paciente también informa de debilidad en la pierna izquierda y una sensación de torpeza en el pie izquierdo.
El paciente había probado previamente y agotado varias medidas conservadoras para el dolor lumbar. El año pasado le pusieron epidural e inyección en la raíz nerviosa , pero el alivio no duró mucho. También se intentó fisioterapia extensamente, pero sin mucho alivio. Es una exfumadora con un historial de 20 años de paquete. No reporta ninguna alergia conocida a medicamentos.
Radiografía de la columna lumbar que muestra cambios degenerativos.
El historial médico previo del paciente es significativo para diabetes mellitus e hipotiroidismo, ambos bien controlados con medicación. El paciente niega cualquier aparición reciente de fiebre, escalofríos o dolores de durez. El paciente negó cualquier aparición reciente de disfunción intestinal o vesical.
En el examen físico, hay un espasmo muscular paravertebral bilateralmente alrededor de la región L4-L5. El rango de movimiento de la columna vertebral es limitado debido a la incomodidad. La prueba de elevación de pierna recta da positivo a 55 grados. No hay sensibilidad en la palpación sobre la bursa trocantérica y la cadera. El paciente camina con un paso antálgico y utiliza un bastón para deambular.
El examen sensorial potente de ambas extremidades inferiores reveló una disminución del DTR 3/5 en el tobillo y la rodilla izquierdos. Había una pérdida sensorial en el lateral del pie izquierdo y en el primer espacio de telaraña. No hay hinchazón de tejidos blandos ni equimosis. El paciente tiene todo el rango de movimiento de las caderas. Las caderas están estables en el examen.
Sección axial de la columna lumbar de la resonancia magnética que muestra estenosis foraminal.
La resonancia magnética de la parte baja de la columna reveló una protrusión discale difusa L4-L5 con superposición central derecha
Protrusión del disco subarticular y foraminal (hernia discal) y canal central de grado intermedio y estenosis foraminal de alto grado, mayor a la derecha que a la izquierda. Existe una protrusión discal central izquierda y subarticular poco profunda de L5-S1 (hernia discal).
Se discutieron diversas opciones de tratamiento y el paciente optó por el manejo quirúrgico. Discutimos los riesgos, beneficios y complicaciones de cada tratamiento y el paciente firmó el consentimiento informado.
DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS:
- Estenosis, central y lateral L4-5 bilateralmente.
- Hernia de disco, receso lateral y estenosis foraminal del lado izquierdo L5-S1.
DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS:
- Estenosis, L4-5 central y lateral bilateralmente.
- Hernia de disco, receso lateral y estenosis foraminal del lado izquierdo L5-S1.
OPERACIÓN:
- Laminotomía, L4 a la derecha.
- Laminotomía, L4 en la izquierda.
- Laminotomía, L5 a la izquierda.
- Neurolisis y descompresión de L5 bilateralmente.
- Neurolisis, descompresión, foraminotomía de la raíz nerviosa S1 izquierda.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: El paciente fue trasladado al quirófano, donde se le indujo anestesia general. El paciente fue intubado. El paciente estaba tumbado sobre la mesa Jackson junto con el cuerpo de Wilson. Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. Se administró el antibiótico preoperatorio. Se pidió tiempo muerto. La parte baja de la espalda estaba preparada de forma aséptica y colocada de la manera habitual. La zona se localizó mediante una aguja espinal y una radiografía lateral.
Se realizó una incisión desde la L4 inferior hasta la S1 superior. Con el uso de Bovie, se realizó la disección a ambos lados del proceso espinoso de la L4 inferior, así como en el lado izquierdo de la L5. La lámina quedó expuesta en ambos lados en L4 y en el lado izquierdo en L5.
El nivel se comprobó de nuevo en el brazo C. La laminotomía de la L4 bilateral se realizó utilizando muelas de cerilla de alta velocidad. La laminotomía de L5 en el lado izquierdo también se realizó de forma similar. Las estructuras de la línea media se dejaron intactas para evitar la banda de tensión. Tras la laminotomía, el ligamento flavo fue extirpado primero del lado izquierdo de L4, luego del lado derecho de L4 y finalmente izquierdo de L5.
La descompresión de la descompresión lateral y foraminal de la L4 izquierda, L5 izquierda y L4 derecha fue
realizada con los punzones Kerrison 2, 3, 4 mm. Se realizó neurolisis de la L5 bilateral y la S1 izquierda con Woodson y Penfield 4 y gancho nervioso. La descompresión se comprobó con el uso de la herramienta Woodson. La hemostasia se logró completamente.
El disco fue revisado hacia adelante, especialmente en L5, y se encontró calcificado. No se intentó retirar el disco. Se encontró que la descompresión era satisfactoria. La herida fue completamente lavada. Se logró la hemostasia. Se tomó una foto con la herramienta dental Woodson en la L5 izquierda y Penfield #4 en el forámen L4 derecho para confirmar nuestra descompresión.
Se inyectó espuma cirúrgica mezclada con 40 mg de Depo-Medrol. El cierre se hizo en capas usando #0 Vicryl, #2-0 Vicryl y #4-0 Monocryl. También se inyectó vancomicina 1 g en la herida. Se realizó el vendaje. El paciente fue puesto en posición supina, extubado y trasladado a recuperación en estado estable.
Aviso legal – El nombre, edad, sexo, fechas y eventos del paciente han sido modificados o modificados para proteger su privacidad.
