Curación del dolor intenso de la ciática

Es poco factible determinar la lesión anatómica exacta responsable del dolor lumbar (dolor lumbar). Sin embargo, las manifestaciones clínicas específicas a menudo proporcionan fuertes indicaciones para diagnósticos particulares.

La ciática, por ejemplo, se caracteriza por un dolor en las piernas que se irradia a lo largo de vías nerviosas específicas y puede presentar deficiencias neurológicas acompañantes.

Estas indicaciones sugieren la posibilidad de compromiso nervioso y la existencia de una hernia discal intervertebral (DH). El dolor que se extiende más allá de la rodilla se considera un signo notable tanto de DH como de nervios comprometidos.

La ocupación, la biomecánica y el estilo de vida son factores que se han relacionado con la hernia discal lumbar (DH). La relación exacta entre la DH y el dolor aún no se comprende de manera completa, y recientemente ha habido preocupaciones con respecto a la efectividad de la evaluación clínica en este sentido.

Solo una pequeña proporción de personas que experimentan ciática requieren cirugía, y la única razón definitiva para la intervención quirúrgica es la presencia del síndrome de cola de caballo. Se reconoce que la selección inadecuada de los pacientes es la causa principal de los resultados infructuosos después de la laminectomía lumbar.

Según un estudio retrospectivo realizado en Suiza, el 23% de las indicaciones quirúrgicas se consideraron inadecuadas, el 29% fueron equívocas y el 48% fueron adecuadas.

Estos resultados indican que aproximadamente el 60% de los pacientes que se sometieron a cirugía pueden haber sido sometidos a procedimientos innecesarios. Ambos estudios subrayan la importancia de empoderar a los pacientes para que elijan entre enfoques quirúrgicos o conservadores.

El proceso actual de diagnóstico de la hernia de disco intervertebral (DH) y la determinación de la necesidad de cirugía se basa en la evaluación de los síntomas de dolor, la realización de exámenes clínicos y el análisis de los resultados de las imágenes.

Sin embargo, las técnicas de imagen comúnmente utilizadas, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), carecen de especificidad para identificar la DH. Por lo tanto, el descubrimiento de biomarcadores basados en la sangre que indican el compromiso nervioso tiene un potencial significativo.

Estudios recientes han revelado que los pacientes que sufren de DH y ciática exhiben niveles elevados de biomarcadores asociados con la lesión del tejido nervioso en su líquido cefalorraquídeo (LCR).

Sin embargo, la recogida de muestras de líquido cefalorraquídeo no es un enfoque práctico en la práctica clínica habitual. Por lo tanto, el avance de un biomarcador detectable en sangre ofrecería un enfoque más práctico para evaluar el daño de la raíz nerviosa.

El consumo de tabaco tiene efectos perjudiciales para la salud bien establecidos, lo que conduce a un aumento de las tasas de mortalidad y a un mayor riesgo de enfermedades cancerosas y no cancerosas en comparación con los no fumadores.

Sin embargo, esta revisión no identificó un umbral claro para los efectos negativos del tabaco. En cambio, se ha observado una relación dosis-respuesta, particularmente en relación con el mayor riesgo de enfermedad coronaria e infartos de miocardio.

Dejar de fumar se asocia con mejoras significativas e inmediatas en la salud. Se han realizado extensas investigaciones sobre la conexión entre el consumo de tabaco y el dolor lumbar (LBP), pero los efectos del tabaquismo en la ciática aún no se comprenden bien.

En un estudio publicado en la literatura, se investigan las características, el diagnóstico de ingreso y la recuperación de individuos sanos con ciática grave.

El estudio incluyó a pacientes ingresados en el hospital y los siguió prospectivamente durante un año. La cohorte incluyó específicamente a pacientes que no tenían comorbilidades, dolencias sistémicas, causas ortopédicas alternativas para la ciática o antecedentes quirúrgicos previos.

Existe una probabilidad ligeramente mayor de que los hombres opten por la cirugía en comparación con las mujeres.

En un estudio publicado en la literatura que evaluó a pacientes con ciática, se examinó la concordancia entre las pruebas diagnósticas y las evaluaciones clínicas. Los resultados respaldaron los hallazgos anteriores, lo que indica una concordancia limitada entre los resultados de las imágenes y las observaciones clínicas.

El mayor nivel de concordancia se observó entre la prueba de elevación de la pierna recta y la intensidad del dolor. En el 74% de los casos, los hallazgos de las tomografías computarizadas o resonancias magnéticas se alinearon con los resultados de la prueba de elevación de la pierna recta.

Imagenológico

En un estudio reciente, las evaluaciones de resonancia magnética mostraron una alta fiabilidad (kappa ponderado de 0,86) por el mismo observador. El acuerdo osciló entre el 65% y el 80%, con el acuerdo más fuerte en el nivel L4-L5.

No se encontró una correlación significativa entre la prueba de elevación de la pierna recta (SLR) y el tamaño o la posición de la hernia discal. Sin embargo, hubo una concordancia del 74% entre una prueba de SLR positiva y una imagen positiva (DH grado 2 o 3 cerca de la raíz nerviosa) en el estudio.

Electromiografía

El uso diagnóstico de la electromiografía (EMG) para evaluar la ciática es un tema de debate. Una parte notable de los pacientes con ciática de larga evolución (12% de los pacientes posquirúrgicos y 19% de los pacientes tratados de forma conservadora) mostraron resultados normales de EMG.

La sensibilidad de la EMG varió, con una tasa de detección del 84% para los casos de compresión radicular en pacientes quirúrgicos con afectación a nivel L5 o S1. Sin embargo, la sensibilidad global para las lesiones de la raíz nerviosa lumbar fue diferente, siendo del 53% para las lesiones S1 y del 87% para las lesiones L5.

En el presente estudio, el porcentaje de resultados positivos de EMG (62%) fue menor en comparación con la literatura previa, mientras que hubo una concordancia relativamente mayor con la imagen (76%). La menor duración de los síntomas en la cohorte aguda con ciática grave puede explicar estos hallazgos.

Biomarcadores

Los glicoesfingolípidos presentes en el sistema nervioso están compuestos por ceramidas y una cadena de carbohidratos. Están situados en la superficie de las células y pueden ser atacados por los anticuerpos. Cuando el sistema inmunitario no logra diferenciar entre antígenos propios y no propios, pueden surgir reacciones autoinmunitarias.

El aumento de los niveles de anticuerpos contra los glicoesfingolípidos se ha relacionado con diversos trastornos neurológicos. En pacientes con hernia discal intervertebral (DH), puede haber una expresión alterada de los epítopos debido al compromiso del nervio.

El estudio observó un porcentaje significativo de pacientes con DH con niveles elevados de anticuerpos contra 39LM1 y GM1/GD1b. Sin embargo, no se encontró que estos niveles de anticuerpos estuvieran asociados con medidas diagnósticas, excepto en pruebas clínicas neurológicas.

Predictores de recuperación a 1 año

A partir de un estudio reportado por la literatura, una proporción significativa de pacientes con ciática aguda severa no se recuperaron dentro de un año después del alta, lo que se alinea con los hallazgos de otros estudios. Solo 30 pacientes lograron recuperarse según el índice compuesto utilizado en el estudio informado.

Del total de pacientes, solo 21 (29%) estaban libres de dolor, y 22 pacientes no tenían discapacidad (puntuación de Oswestry inferior a 5) independientemente del tratamiento. Sin embargo, el 12% de los pacientes seguían experimentando dolor irradiado al pie.

Los pacientes con ciática tratados de forma conservadora experimentaron un alivio completo del dolor en solo el 11,4% de los casos en el seguimiento de un año, según otro estudio informado. El resultado de los pacientes tratados quirúrgicamente está fuertemente influenciado por las variables de resultado elegidas, con diferentes factores predictivos identificados para diferentes escalas de resultado.

La duración del dolor al ingreso mostró una asociación mínima con la recuperación al año en el estudio informado. Sin embargo, investigaciones anteriores han indicado que la duración más prolongada de los síntomas, particularmente superior a 6 meses, es predictiva de resultados desfavorables en la cirugía lumbar.

El estudio también confirmó los hallazgos de estudios suizos anteriores, que mostraron que los pacientes con síntomas que duraban más de 4 semanas antes del ingreso tenían tasas más bajas de regreso al trabajo en el seguimiento de un año.

El impacto del consumo de tabaco en los resultados quirúrgicos ha sido examinado por varios investigadores. La investigación de Rasmussen no detectó el tabaquismo como un factor de riesgo independiente para los resultados postoperatorios. En el presente estudio, el tabaquismo mostró una influencia marginalmente protectora contra la falta de recuperación.

Sin embargo, los autores desaconsejan enfatizar esta correlación debido al tamaño limitado de la muestra y al estrecho rango de confianza. Las consecuencias adversas del tabaco en el bienestar general y su relación con el malestar musculoesquelético validan esta deducción.

Un estudio reciente realizado en Francia encontró que los parámetros clínicos no tienen valor predictivo para la recuperación en pacientes con ciática aguda. El estudio mostró similitudes con el estudio actual en cuanto a los resultados y la tasa de cirugía.

Ambos estudios indicaron que la mayor mejoría clínica se produce dentro de los primeros 3 meses. La falta de predictores estadísticamente significativos entre los factores demográficos, clínicos y no clínicos puede deberse al tamaño limitado de la muestra. Estos hallazgos se alinean con investigaciones previas que no pudieron establecer un modelo de análisis de regresión para pacientes no operados.

Al igual que el dolor lumbar inespecífico (LBP), varios factores que abarcan el modelo biopsicosocial pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento y la recuperación, o la falta de ella, de los pacientes con ciática.

El estudio no evaluó directamente la efectividad de la cirugía versus el tratamiento no quirúrgico. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados para determinar la eficacia de los diferentes enfoques de tratamiento.

Los pacientes que se sometieron a cirugía en el estudio informaron una mayor intensidad del dolor al ingreso en comparación con los que no se sometieron a cirugía. Sin embargo, no hubo diferencias en los hallazgos clínicos y de imagen entre los grupos tratados quirúrgicamente y no quirúrgicos.

Esto sugiere que la cirugía es elegida por los pacientes por razones distintas a los factores anatomopatológicos objetivos. Además, los pacientes que se sometieron a cirugía no mostraron resultados significativamente diferentes en comparación con los que no se sometieron a cirugía.

La práctica del tratamiento hospitalario para los pacientes con ciática grave no se sigue de manera uniforme. En algunos países como Suiza y Francia, la hospitalización de estos pacientes puede reforzar su percepción de estar enfermos y la gravedad de su estado. Como resultado, la recuperación percibida de estos pacientes puede verse influenciada por estos factores.

Los pacientes con ciática que son hospitalizados pueden representar un subgrupo distinto que exhibe una mayor propensión a las conductas relacionadas con el dolor. Solo el 55% de los pacientes ingresados por ciática relacionada con problemas del disco intervertebral requirieron tratamiento intrahospitalario, ya que su ingreso a menudo fue motivado por una combinación de factores físicos, psicológicos y sociales

. Es importante reconocer que los hallazgos del presente estudio pueden no ser aplicables a pacientes que se han sometido a cirugía de columna previa o que tienen afecciones médicas concurrentes.

El estudio reportado examinó a pacientes con ciática severa para comprender su presentación y recuperación. Los resultados positivos de las imágenes o de la EMG fueron comunes, pero las medidas de dolor y discapacidad no se alinearon con los hallazgos clínicos o de imágenes.

Los anticuerpos contra 39LM1 pueden indicar déficits neurológicos y la necesidad de intervenciones dirigidas. La recuperación de la ciática grave no fue la esperada, especialmente en los pacientes con dolor de larga duración.

No se identificaron otros factores predictivos de recuperación al año, lo que enfatiza el papel de los factores psicosociales. Es posible que se necesiten intervenciones adicionales para los pacientes que no se recuperan dentro de los tres meses posteriores al alta.