Ciática no discogénica

La causa más común de la ciática es una hernia de disco que ejerce presión sobre las raíces nerviosas, generalmente a nivel de L4/L5 o L5/S1. Esta afección se caracteriza por un dolor lumbar que se extiende a los glúteos, la parte posterior del muslo y la parte delantera y lateral de la parte inferior de la pierna.

En algunos casos, el dolor puede llegar incluso al pie. Aproximadamente el 90% de los casos de ciática se atribuyen a hernias discales y otros problemas degenerativos en la región lumbosacra.

A pesar de presentar una enfermedad discal de leve a moderada en las imágenes, algunos pacientes con ciática clásica pueden recibir un diagnóstico erróneo relacionado con problemas de disco. Desafortunadamente, esto puede resultar en procedimientos quirúrgicos innecesarios.

Es de suma importancia explorar causas alternativas cuando los pacientes continúan experimentando síntomas de ciática con imágenes lumbares normales o ligeramente alteradas, incluidos los orígenes no espinales.

En los pacientes con ciática no discogénica (NDS), el examen neurológico a menudo revela la ausencia del signo de Lasègue, un signo de Tinel positivo con radiación a lo largo de la distribución del nervio ciático (SN) y dolor a la palpación profunda en la región infraglútea entre la tuberosidad isquiática y el área trocantérea mayor.

Las causas frecuentes de la ciática no discogénica (NDS) involucran factores traumáticos, inflamatorios, tumorales, vasculares y ginecológicos. Las afecciones como los schwannomas, los neurofibromas y los tumores malignos de la vaina de los nervios periféricos pueden ejercer presión sobre el nervio ciático (SN). El NDS también puede ser imitado por la metástasis del cáncer de próstata y afecciones poco frecuentes como el hemangioma extradural.

Estos casos suelen manifestarse con dolor ciático inicial, junto con síntomas neurológicos como debilidad, cambios en la marcha, reflejos reducidos, sensaciones de hormigueo y sensaciones anormales, que se asemejan a la ciática discogénica.

Entre las causas de la ciática, la endometriosis extrauterina ha surgido como un factor destacado, afectando especialmente al lado derecho. Esta afección, conocida como ciática cíclica, implica un dolor que se alinea con el ciclo menstrual. En los casos de endometriosis extrauterina, las resonancias magnéticas demuestran la presencia de señales intensas en T1 y T2.

La ciática no discogénica (NDS, por sus siglas en inglés) es una afección poco frecuente que a menudo se pasa por alto debido a su similitud con las causas más comunes de ciática. En este estudio presentamos una serie de seis pacientes atendidos en la División de Neurocirugía del HUGG entre 2010 y 2018. Los enfoques de tratamiento variaron, incluida la cirugía con escisión de la lesión, la biopsia incisional seguida de radioterapia y la terapia farmacológica.

En un estudio reportado por la literatura, los pacientes experimentaron síntomas significativos de ciática, incluyendo dolor persistente, sensibilidad en el área de los glúteos y un signo positivo de Tinel a lo largo del curso del nervio ciático. Se observó una lesión profunda sin masas aparentes.

El NDS, una forma de ciática no relacionada con problemas de disco, se documenta principalmente en informes de casos, a menudo relacionados con casos de tumores. Sin embargo, actualmente no existe un enfoque clínico estandarizado establecido para el SND.

Para evitar diagnósticos erróneos, es vital identificar los síntomas y signos asociados con las causas discogénicas y establecer una conexión entre el examen físico y los hallazgos de las imágenes.

Los indicadores de compresión de la raíz nerviosa en individuos con hernia discal lumbar incluyen dolor localizado siguiendo patrones dermatomales, frialdad en las piernas, dolor intenso durante actividades específicas, debilidad muscular, distancia limitada entre los dedos y el piso, ausencia de reflejos y una prueba positiva de elevación de la pierna recta.

Sin embargo, existe una falta de literatura que aborde el examen neurológico específico para la ciática no discogénica (NDS).

Las pacientes con endometriosis experimentaron ciática cíclica durante la menstruación, lo que indica una causa ginecológica. La endometriosis extrauterina es un contribuyente común a la ciática ginecológica no discogénica (NDS).

El mecanismo detrás del desarrollo de la ciática en estos casos aún se debate, con teorías que van desde la derivación del dolor peritoneal pélvico hasta la diseminación perineural que afecta al plexo lumbosacro. Los estudios de imagen han demostrado que el nervio ciático (SN) está comprometido en muchos casos. La resonancia magnética confirmó el agrandamiento del SN y la terapia hormonal fue efectiva, de acuerdo con la literatura existente.

La literatura presenta diferentes opiniones sobre si el síndrome piriforme es una posible causa de ciática. En un caso, se observó un alivio inicial de los síntomas después de una inyección de piriforme; sin embargo, en un examen posterior se observó sarcoma en estadio IV en lugar de síndrome piriforme.

Dadas las similitudes en la presentación clínica entre la ciática no discogénica (NDS) tumoral y no tumoral, es aconsejable realizar una resonancia magnética de la región glútea para las personas con sospecha de síndrome piriforme para excluir afecciones subyacentes más graves.

Los estudios radiológicos en la literatura inglesa han evaluado el papel de la RM en el diagnóstico de la ciática no discogénica (NDS). La literatura ha reportado casos histopatológicos correlacionados con hallazgos imagenológicos, identificando las principales causas de NDS. Se ha enfatizado la importancia de combinar los hallazgos clínicos y de resonancia magnética para obtener diagnósticos precisos.

Los autores han advertido contra la dependencia excesiva de los resultados de la RM lumbosacra, ya que los hallazgos relacionados con el disco pueden estar incorrectamente implicados como la causa de los síntomas. En nuestro estudio, las anomalías observadas en la RM lumbosacra en dos pacientes se consideraron insuficientes para explicar la gravedad de los síntomas y signos neurológicos.

La literatura ha reportado un tratamiento quirúrgico infructuoso para la discopatía lumbosacra, revelando un schwannoma de escotadura ciática. En otro estudio se informó de una artrodesis lumbar, que no mejoró los síntomas en un paciente diagnosticado posteriormente con un sarcoma de bajo grado. La resección tumoral proporcionó alivio del dolor a largo plazo.

Los hallazgos clínicos, como el dolor ciático, el signo positivo de Tinel y la sensibilidad infraglútea profunda, motivaron una resonancia magnética de glúteos para un diagnóstico preciso. Estos hallazgos indican fuertemente la ciática no discogénica (NDS) y resaltan la importancia de las imágenes de glúteos cuando las imágenes de la columna lumbar no son concluyentes.

Se recomienda realizar más investigaciones con una resonancia magnética pélvica si los resultados de la resonancia magnética glútea son negativos. El diagnóstico erróneo de la ciática no discogénica como discogénica es común, incluso cuando los resultados de la RM lumbosacra no son concluyentes.

Cuando un paciente con ciática refiere dolor relacionado con la sedestación, muestra un signo de Tinel positivo, experimenta una marcada sensibilidad a la palpación infraglútea profunda y presenta hallazgos no concluyentes en la RM lumbosacra, es aconsejable derivarlo para una RM glútea ± pélvica.

Esta recomendación se aplica independientemente de la presencia de una masa detectable.