Artrodesis de tobillo después de una artroplastia total de tobillo fallida
Si bien la fusión de tobillo se ha considerado durante mucho tiempo el tratamiento estándar para la artritis de tobillo, los avances en el reemplazo total de tobillo (TAR) ofrecen nuevas opciones para los pacientes. Los procedimientos TAR han mejorado con el tiempo con mejores técnicas quirúrgicas y diseños de implantes, lo que ha llevado a un aumento de su popularidad. En los Estados Unidos, el número de cirugÃas de TAR ha crecido significativamente a lo largo de los años.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que a medida que se realizan más cirugÃas TAR, la tasa de complicaciones también ha aumentado. Las complicaciones pueden variar ampliamente, desde problemas menores hasta problemas más graves como fractura de implante, infección, errores técnicos, desplazamiento del implante, dislocación, complicaciones de heridas y otros. Estas complicaciones pueden ocurrir entre el 1,3% y el 50% de los casos.
En los casos en los que una TAR no se puede revisar o salvar, las opciones alternativas incluyen la fusión del tobillo (artrodesis tibioastragalina), la fusión que involucra el tobillo y el hueso del talón (artrodesis tibiotalocalcánea o, en casos extremos, la amputación. Es esencial que los pacientes analicen a fondo los riesgos y beneficios potenciales de la cirugÃa TAR con su cirujano ortopédico para tomar decisiones informadas sobre sus opciones de tratamiento.
Asegurarse de que haya suficiente hueso sano en el tobillo es crucial para una fusión exitosa después de una cirugÃa de reemplazo total de tobillo (TAR). Dependiendo de la cantidad de hueso restante, se pueden recomendar diferentes técnicas de injerto óseo. Si el stock óseo en el astrágalo (el hueso del tobillo) es mayor o menor de 2 cm, existen estrategias especÃficas a considerar.
Para defectos óseos pequeños (<2 cm) en los que el acortamiento de la longitud de las extremidades no es una preocupación, se puede realizar un procedimiento de fusión en el lugar, con la opción de agregar material de injerto de huesos cercanos o de la cadera. Es importante estar atento a cualquier pinzamiento entre los huesos durante la fusión. Si el defecto óseo es mayor de 2 cm, se prefiere una fusión con injertos estructurales. Este método no solo proporciona estabilidad, sino que también ayuda a mantener la longitud adecuada de las extremidades y mantiene los músculos y tendones del tobillo funcionando de manera efectiva.
Las opciones de injerto estructural pueden incluir hueso de la cadera (cresta ilÃaca), el fémur o la parte inferior de la pierna (tibia distal). Si hay artritis en la articulación subastragalina o el astrágalo se ha colapsado debido a la muerte ósea (osteonecrosis), puede ser necesaria una fusión que involucre los huesos del tobillo y el talón. Su cirujano ortopédico determinará el mejor enfoque en función de su afección y necesidades especÃficas.
Resultado
A medida que la cirugÃa de reemplazo de tobillo se vuelve más común, los cirujanos ortopédicos se enfrentan cada vez más al desafÃo de manejar las complicaciones y fallas que puedan surgir. Cuando se producen problemas graves como la pérdida ósea, el desplazamiento de los implantes, los problemas de tejidos, las infecciones o los daños óseos significativos, el enfoque estándar es considerar una fusión directa o por etapas de la articulación del tobillo.
Al pasar de la artroplastia de tobillo a la fusión, los cirujanos deben abordar dos preocupaciones clave: llenar el vacÃo dejado por el implante extraÃdo y garantizar la fijación adecuada de los huesos fusionados. Se han explorado varias técnicas, pero no existe un método universalmente perfecto.
Alrededor de dos años después de la cirugÃa, más del 90% de los pacientes mostraron evidencia radiográfica de fusión exitosa, independientemente de la técnica especÃfica utilizada. Además, las tasas generales de satisfacción de los pacientes fueron altas, con aproximadamente el 91,5% reportando resultados positivos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que se observaron complicaciones en aproximadamente el 22% de los casos. Su cirujano discutirá estos hallazgos con usted y lo ayudará a determinar el enfoque de tratamiento más adecuado en función de sus circunstancias individuales.
Entre los 193 pacientes que se sometieron a una cirugÃa de revisión para fusionar el tobillo o la articulación tibiotalocalcaneal (TTC), el 84 % se fusionó con éxito después de su primer intento de fusión. Es importante destacar que experimentaron mejoras significativas en la función del pie y el tobillo, según lo medido por la puntuación AOFAS. En particular, los que recibieron injertos óseos para la fusión de tobillo tuvieron una tasa de fusión del 100% después de su cirugÃa inicial, mientras que los que se sometieron a la fusión TTC tuvieron una tasa más baja del 50%.
Para los pacientes que requirieron un segundo intento de fusión, la tasa general de fusión fue del 62,5 %, dejando solo un pequeño número sin fusión. Sin embargo, algunos pacientes optaron por no someterse a una segunda cirugÃa a pesar del alivio exitoso del dolor, a pesar de que las radiografÃas mostraron una fusión incompleta. En particular, las complicaciones fueron raras en estos casos, probablemente debido a la ausencia de hardware.
En pacientes con defectos óseos menores de 2 cm, los autores sugieren utilizar hueso de la cadera (cresta ilÃaca) o hueso donado con una fijación interna resistente, basándose en los prometedores resultados del estudio. Sin embargo, es esencial que los cirujanos evalúen cuidadosamente este enfoque antes de proceder, ya que se basa en estudios anteriores con un número limitado de pacientes y no se ha replicado de manera consistente en la investigación actual. Esta técnica suele reservarse para casos especÃficos con buena calidad ósea y problemas de salud mÃnimos, que requieren una preparación quirúrgica precisa y la colocación de un injerto óseo para garantizar la estabilidad.
Para los pacientes con defectos óseos más grandes que superan los 2 cm, el abordaje recomendado consiste en el uso de injertos óseos de cadera con fijación interna mediante tornillos, con placas adicionales si es necesario para mayor estabilidad.
La revisión incluyó pacientes que fueron manejados con técnicas variadas para artrodesis del tobillo y, en ocasiones, incluyó la articulación subastragalina. La artrodesis tibiotalocalcaneal se fusionó solo en el 43% de los pacientes. De este grupo, la articulación subastragalina se fusionó en el 65% de los pacientes (en el primer intento), contribuyendo asà al 10% de la tasa de fracaso.
En general, estos pacientes tuvieron puntuaciones de satisfacción más bajas y tasas de complicaciones más altas, aunque no se puede decir con poder estadÃstico que la fusión de la articulación subastragalina sea un factor pronóstico negativo. Esto puede indicar que tal vez las técnicas para tratar la articulación subastragalina son inadecuadas; Tal vez la fusión subastragalina deba realizarse después de que el tobillo tenga fusión. Alternativamente, los pacientes que requieren una fusión TTC pueden estar preparados para el fracaso por factores del huésped (densidad mineral ósea, comorbilidades médicas), la gravedad de su fracaso de artroplastia y la gran cantidad de pérdida ósea de tibia y astrágalo.
Conclusión
Cuando una artroplastia total de tobillo (TAR) no funciona como se esperaba, salvar el tobillo mediante una cirugÃa de fusión puede dar lugar a resultados positivos y altos niveles de satisfacción a corto plazo, siempre que la fusión sea exitosa. El uso de la técnica de fusión de injerto óseo tiende a tener las mejores tasas de fusión inicial con complicaciones mÃnimas.
En el futuro, es importante que los estudios incluyan comparaciones prospectivas entre diferentes enfoques quirúrgicos o grupos de control. El uso de medidas de resultados estandarizadas facilitará la comparación directa de los resultados y la comprensión de qué métodos funcionan mejor para los pacientes.
¿Tienes más preguntas?
¿Cuáles son las causas habituales del fracaso de la artroplastia total de tobillo (TAR)?
Entre las causas habituales del fracaso de la prótesis total de tobillo (PTAR) están el aflojamiento del implante, el desgaste de los componentes, la infección, la inestabilidad, la mala alineación y la pérdida ósea.
¿Cómo se toma la decisión de proceder a una artrodesis de tobillo tras una TAR fallida?
La decisión de proceder a una artrodesis de tobillo tras un fracaso del TAR se basa en factores como el grado de fracaso del implante, los sÃntomas del paciente, las limitaciones funcionales y la candidatura quirúrgica.
¿Cuáles son los objetivos de la artrodesis de tobillo tras una TAR fallida?
Los objetivos de la artrodesis de tobillo tras una TAR fallida incluyen el alivio del dolor, el restablecimiento de la estabilidad, la mejora de la función y la prevención de un mayor deterioro articular.
¿Cuáles son las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas para la artrodesis de tobillo?
Las distintas técnicas quirúrgicas para la artrodesis de tobillo incluyen la fusión abierta, la fusión artroscópica y los procedimientos de fusión mÃnimamente invasivos mediante tornillos, placas o dispositivos intramedulares.
¿Cómo se consigue la fusión ósea durante la artrodesis de tobillo?
La fusión ósea durante la artrodesis de tobillo se consigue eliminando cualquier resto de cartÃlago de las superficies articulares, comprimiendo los huesos entre sà y fijándolos en la posición deseada hasta que se produzca un nuevo crecimiento óseo a través de la articulación.
¿Cuál es el proceso de recuperación tÃpico tras una artrodesis de tobillo?
El proceso tÃpico de recuperación tras una artrodesis de tobillo implica la inmovilización con una escayola u ortesis durante varias semanas, seguida de una carga gradual de peso y fisioterapia para recuperar la fuerza, la movilidad y la función.
¿Cuáles son las posibles complicaciones de la artrodesis de tobillo?
Entre las posibles complicaciones de la artrodesis de tobillo están la no unión (fallo de la fusión ósea), la mala unión (alineación incorrecta de los huesos fusionados), la infección, la lesión nerviosa, la rigidez y la artritis en las articulaciones adyacentes.
¿Puede realizarse una artrodesis de tobillo como procedimiento de revisión tras intentos de fusión previos fallidos?
SÃ, la artrodesis de tobillo puede realizarse como procedimiento de revisión tras intentos previos de fusión fallidos, pero la tasa de éxito puede variar en función de la causa subyacente del fracaso y del estado de los tejidos blandos circundantes.
¿Cómo se compara la artrodesis de tobillo con otros procedimientos de rescate para la TAR fallida?
La artrodesis de tobillo es uno de los procedimientos de rescate para la TAR fallida, con el objetivo de proporcionar alivio del dolor y mejora funcional, pero las comparaciones con otras opciones de rescate, como la TAR de revisión o las revisiones de artroplastia de tobillo, dependen de factores individuales del paciente y de los resultados quirúrgicos.
¿Puede realizarse una artrodesis de tobillo mediante técnicas mÃnimamente invasivas?
SÃ, la artrodesis de tobillo puede realizarse mediante técnicas mÃnimamente invasivas, como la artroscopia o los métodos de fusión percutánea, que pueden ofrecer ventajas como incisiones más pequeñas, menor traumatismo de los tejidos blandos y tiempos de recuperación más rápidos.
¿Cuánto tarda en producirse la fusión ósea tras una artrodesis de tobillo?
La fusión ósea tras una artrodesis de tobillo suele tardar varios meses en completarse, y el tiempo varÃa en función de factores como la edad del paciente, la calidad del hueso, la técnica quirúrgica y la rehabilitación postoperatoria.
¿Cuál es el pronóstico esperado y los resultados a largo plazo tras una artrodesis de tobillo después de una TAR fallida?
El pronóstico esperado y los resultados a largo plazo tras una artrodesis de tobillo después de una TAR fallida dependen de factores como la edad del paciente, el nivel de actividad, la gravedad de la degeneración articular, la técnica quirúrgica y el cumplimiento de la rehabilitación.
¿Existe algún tratamiento o procedimiento alternativo para la TAR fallida aparte de la artrodesis de tobillo?
SÃ, los tratamientos o procedimientos alternativos para la TAR fallida pueden incluir la TAR de revisión, revisiones de artroplastia de tobillo con diferentes diseños de implante u opciones de salvamento como la artroplastia de distracción de tobillo o el desbridamiento artroscópico, dependiendo de las circunstancias especÃficas y las preferencias del paciente.
¿Cómo afecta la presencia de enfermedades subyacentes, como la artritis o la osteoporosis, al éxito de la artrodesis de tobillo?
La presencia de afecciones subyacentes como la artritis o la osteoporosis puede afectar al éxito de la artrodesis de tobillo al influir en la calidad ósea, la capacidad de cicatrización y el riesgo de complicaciones como la no unión o el fracaso del implante.
¿Puede realizarse una artrodesis de tobillo bilateral si ambos tobillos han fracasado en la TAR?
SÃ, la artrodesis de tobillo puede realizarse bilateralmente si ambos tobillos han fracasado en la TAR, pero es necesario considerar cuidadosamente los factores del paciente, los objetivos funcionales y los riesgos potenciales para garantizar unos resultados y una rehabilitación óptimos.
¿Cuál es el papel de la fisioterapia en el proceso de recuperación tras una artrodesis de tobillo?
La fisioterapia desempeña un papel crucial en el proceso de recuperación tras una artrodesis de tobillo, ya que ayuda a restablecer la fuerza, la movilidad y la función, asà como a mejorar la mecánica de la marcha y el equilibrio para optimizar los resultados del paciente.
¿Existe alguna limitación de edad para someterse a una artrodesis de tobillo tras una TAR fallida?
Normalmente, no existen limitaciones estrictas de edad para someterse a una artrodesis de tobillo tras una TAR fallida, siempre que los pacientes sean médicamente aptos para la cirugÃa y tengan expectativas realistas respecto a los objetivos y resultados de la intervención.
¿Puede realizarse una artrodesis de tobillo en pacientes con cirugÃas o implantes de tobillo previos además de la TAR?
SÃ, la artrodesis de tobillo puede realizarse en pacientes con cirugÃas o implantes de tobillo previos además de la TAR, pero la presencia de herrajes o alteraciones óseas de procedimientos previos puede plantear dificultades y requerir una planificación quirúrgica individualizada.
Dr. Mo Athar
