El síndrome de los tricóneos (OTS) es una causa de dolor posterior en el tobillo que resulta del pinzamiento entre el talus y el calcáneo debido a la presencia de un hueso accesorio llamado os trigonum. Este pequeño hueso extra se desarrolla cuando un centro de osificación secundario en la parte posterior del talus no se fusiona durante la infancia. Aunque muchas personas con un trígono ósico permanecen asintomáticas, la flexión plantar repetida (apuntando hacia abajo de los dedos) o el trauma pueden causar dolor, hinchazón y rigidez en la parte posterior del tobillo, especialmente en deportistas y bailarines.
¿Qué frecuencia tiene y quién la padece? (Epidemiología)
El os trigonum se encuentra en aproximadamente entre el 7 y el 13% de la población general, aunque solo una pequeña fracción desarrolla síntomas. La OTS ocurre con mayor frecuencia en personas que realizan repetidamente movimientos de flexión plantares, como bailarines de ballet, futbolistas, nadadores y corredores. Tanto hombres como mujeres se ven afectados, pero es algo más frecuente en deportistas de entre 15 y 30 años, cuando el hueso accesorio se osifica y se expone a estrés mecánico.
Por qué ocurre – Causas (Etiología y Fisiopatología)
Durante el desarrollo, el talus posterior se forma a partir de dos centros de osificación que suelen fusionarse entre los 7 y los 13 años. El fracaso de la fusión conduce a la formación del trígono óso, un pequeño hueso accesorio unido al talus por tejido fibroso.
El dolor y la inflamación surgen cuando el trígono del Os se interpone entre la tibia y el calcáneo durante una flexión plantar forzada, conocida como efecto de «cascanueces».
Las causas más comunes incluyen:
- Trauma repetitivo por movimientos deportivos o de ballet (en pointe o relevé).
- Lesión aguda, como un esguince de tobillo, que estira o desgarra la sincrosis entre el tágalo y el trígono ós.
- Patología tendinosa asociada, especialmente la tendinitis del flexor halucis largo (FHL), ya que el tendón pasa cerca del tricónico óso y puede inflamarse por fricción.
- Síndrome de pinzamiento posterior del tobillo (PAIS), donde los tejidos blandos y los huesos accesorios limitan el movimiento del tobillo y causan dolor posterior.
¿Cómo funciona normalmente una parte del cuerpo? (Anatomía relevante)
El astrágalo forma la parte inferior de la articulación del tobillo, articulándose con la tibia, la fíbula y el calcano para permitir la dorsiflexión y la flexión plantar. El os trigonum se sitúa detrás del astrágalo dentro de la vaina tendinosa del flexor halucis largo. Cuando el tobillo plantar se flexiona, el trígono óso puede comprimirse entre el talus y el calcaneo, especialmente durante actividades que implican apuntar repetidamente el pie.
Lo que puedes sentir – Síntomas (presentación clínica)
- Dolor profundo y doloroso en la parte posterior del tobillo, peor con flexión plantar (apuntando los dedos) o movimientos de empuje.
- Hinchazón o sensibilidad sobre el tobillo posterior, especialmente en el lado lateral.
- Rigidez o rango de movimiento limitado en la flexión plantar.
- Dolor durante actividades como ballet, patear un balón de fútbol o correr.
- Ocasionalmente, entumecimiento o hormigueo si los nervios cercanos están irritados.
Los síntomas pueden desarrollarse gradualmente por movimientos repetitivos o de forma aguda tras una lesión.
¿Cómo encuentran el problema los médicos? (Diagnóstico e imagen)
El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración y los estudios de imagen.
- Examen físico:
- Dolor reproducido por flexión plantar forzada ( la prueba de pinzamiento posterior).
- Sensibilidad a la palpación en la parte posterior del tobillo, entre el tendón de Aquiles y los tendones peroneos.
- Evaluación del dolor tendinoso asociado al FHL con la resistencia a la flexión del dedo gordo del pie.
- Radiografías: Revela el os trigonum como un pequeño hueso redondo o triangular detrás del talus.
- Resonancia magnética: Confirma inflamación, edema de médula ósea o afectación de tejidos blandos (tendinitis, sinovitis o derrame articular).
- TAC: Útil para anatomía ósea detallada o para diferenciar un gran proceso de Stieda (proceso tálar alargado) de un trígono óseo verdadero.
Clasificación
La OTS se clasifica como un subtipo del síndrome de pinzamiento posterior del tobillo (PAIS), con una gravedad que va desde inflamación leve hasta pinzamiento crónico de hueso y tendones.
- Tipo I: Inflamación sin pinzamiento.
- Tipo II: Impacto mecánico con movimiento restringido.
- Tipo III: Asociado a patologías adicionales, como tendinopatía FHL o fibrosis de la cápsula posterior.
Otros problemas que pueden parecer similares (diagnóstico diferencial)
- Tendinitis de Aquiles o bursitis retrocalcánea.
- Fractura del proceso tálar posterior.
- Tendinopatía en la FHL.
- Tendinitis tibial posterior.
- Síndrome del túnel tarsal.
- Esguince o fractura por estrés de tobillo.
Opciones de tratamiento
Manejo no quirúrgico (conservador)
La mayoría de los pacientes mejoran con tratamientos conservadores orientados a reducir la inflamación y la irritación mecánica:
- Descanso y modificación de la actividad: Evita deportes o movimientos que requieran flexión plantar (por ejemplo, ballet en pointe).
- Protocolo RICE: Descanso, hielo, compresión y elevación para reducir el dolor y la hinchazón.
- AINEs: Antiinflamatorios como el ibuprofeno para aliviar el dolor.
- Inmovilización: Se puede usar una bota o férula para caminar durante 2–4 semanas para liberar la articulación.
- Fisioterapia:
- Estiramiento de la pantorrilla y el tendón de Aquiles para reducir la presión en la parte posterior del tobillo.
- Ejercicios de fortalecimiento para los estabilizadores de tobillo.
- Ecografía y movilización de tejidos blandos para aliviar la irritación de los tendones.
- Inyecciones de corticosteroides: Proporciona alivio a corto plazo para la inflamación persistente alrededor del trígono óso o tendón FHL.
Atención quirúrgica
La cirugía está indicada para pacientes que no mejoran tras 3–6 meses de terapia conservadora o para deportistas que requieren una reincorporación temprana a la actividad. El objetivo es eliminar el trígono ósico y descomprimir el tobillo posterior.
Técnicas comunes:
- Excisión endoscópica (endoscopía posterior del trasero):
- Mínimamente invasivo; dos pequeñas incisiones detrás del tobillo.
- Permite la extracción del trígono del OS y la liberación del tendón del FHL si es necesario.
- Ventajas: recuperación más rápida, cicatrices mínimas, menor riesgo de complicaciones.
- Excisión artroscópica:
- Eliminación guiada por cámara a través de pequeños portales; permite el tratamiento de patologías articulares coexistentes.
- Excisión Abierta:
- Se utiliza para trígonos grandes o cuando hay varias estructuras involucradas.
- Proporciona exposición completa pero tiene un periodo de recuperación más largo.
Recuperación y qué esperar después del tratamiento
- Tras la cirugía, se aplica una bota voluminosa de apósitos o de caminar durante 1–2 semanas.
- Inicialmente se recomienda apoyar parcialmente el peso con muletas.
- La fisioterapia comienza tras 2–3 semanas para restaurar la movilidad y la fuerza.
- El regreso al deporte o la actividad completa suele producirse en un plazo de 3 a 6 meses , dependiendo del procedimiento.
Los atletas suelen experimentar un alivio completo de los síntomas y recuperar niveles de rendimiento anteriores.
Posibles riesgos o efectos secundarios (complicaciones)
- Dolor o rigidez persistentes.
- Sensibilidad en la cicatriz o irritación nerviosa (especialmente el nervio sural).
- Infección (rara).
- Cicatrices de tendón en el FHL o reimplantación.
- Recuperación prolongada en casos de inflamación crónica.
Perspectivas a largo plazo (pronóstico)
El pronóstico es excelente para la mayoría de los pacientes, especialmente con un diagnóstico precoz y un manejo adecuado. El tratamiento conservador tiene éxito en la mayoría de los casos leves, y la escisión quirúrgica proporciona un alivio duradero para deportistas y bailarines. Los estudios muestran que el >90% de los pacientes recuperan la actividad completa con una recurrencia mínima.
Gastos de bolsillo
Medicare
Código CPT 29891 – Escisión artroscópica/endoscópica de Os Trigonum: 158,80 $
Código CPT 27635 – Excisión abierta de Os Trigonum: $136.51
Medicare Parte B suele cubrir el 80% del coste aprobado de estos procedimientos una vez que se ha cumplido tu franquicia anual, dejándote responsable del 20% restante. Los planes de seguro complementario como Medigap, AARP o Blue Cross Blue Shield suelen cubrir el 20% restante, minimizando o eliminando los gastos de bolsillo de las cirugías aprobadas por Medicare. Estos planes trabajan junto con Medicare para cubrir la brecha de cobertura y reducir la responsabilidad del paciente.
Si tienes un seguro secundario como TRICARE, un plan basado en el empleador o cobertura de la Administración de Salud de Veteranos, actuará como pagador secundario. Estos planes generalmente cubren cualquier coseguro o franquicia restante, que suele oscilar entre 100 y 300 dólares, dependiendo de tu plan y red de proveedores.
Indemnización por accidente laboral
Si tu Síndrome del Trigono Óso se desarrolló o se agravó por una actividad relacionada con el trabajo, la Compensación Laboral cubrirá todos los gastos médicos, incluyendo el procedimiento, la atención postoperatoria y la rehabilitación. No tendrás costes de bolsillo, ya que la aseguradora del empleador paga directamente todos los tratamientos aprobados.
Seguro sin culpa
Si tu Síndrome de Os Trigonum está relacionado con un accidente de tráfico, el seguro sin culpa suele cubrir el coste total del tratamiento, incluyendo escisión artroscópica o abierta y cuidados postoperatorios. El único coste posible de su bolsillo puede ser una pequeña franquicia o copago, dependiendo de tu póliza.
Ejemplo
Rachel Kim sufría dolor crónico en la parte posterior del tobillo debido al síndrome del trigono Os y se sometió a una escisión artroscópica (CPT 29891). Su coste estimado de bolsillo de Medicare era de 158,80 dólares. Como Rachel tenía un seguro complementario a través de AARP Medigap, su saldo restante quedó completamente cubierto, sin gastos personales para el procedimiento.
Preguntas más frecuentes (FAQ)
Q. ¿Qué es el síndrome de Os Trigonum?
A. El síndrome de Os Trigonum es una condición en la que un hueso extra en la parte posterior del tobillo se irrita, a menudo debido a estrés repetitivo o traumatismos.
Q. ¿Qué causa el síndrome de Os Trigonum?
Un. Suele ser causada por el apuntamiento repetido hacia abajo de los dedos, especialmente en bailarines de ballet, futbolistas y otros deportistas.
Q. ¿Quién es más probable que desarrolle el síndrome de Os Trigonum?
R. Los deportistas que participan en actividades que requieren una plantarflexión frecuente, como los bailarines de ballet y los futbolistas, tienen más probabilidades de desarrollar esta condición.
Q. ¿Cuáles son los síntomas del síndrome Os Trigonum?
R. Los síntomas incluyen dolor en la parte posterior del tobillo, inflamación, sensibilidad y dificultad para apuntar los dedos de los pies.
Q. ¿Cómo se diagnostica el síndrome de Os Trigonum?
R. El diagnóstico se realiza mediante examen clínico y se confirma mediante estudios de imagen como radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas.
Q. ¿Qué técnica de imagen es la más útil para diagnosticar la afectación de tejidos blandos en el síndrome de Os Trigonum?
R. La resonancia magnética es más útil para evaluar la inflamación de tejidos blandos alrededor del trígono del OS.
Q. ¿Qué tratamientos no quirúrgicos existen para el síndrome de Os Trigonum?
R. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen reposo, hielo, medicamentos antiinflamatorios, fisioterapia e inmovilización con una bota o férula para caminar.
Q. ¿Cuándo se considera la cirugía para el Síndrome del Trígono Ós?
R. Se considera la cirugía cuando los tratamientos conservadores fracasan y los síntomas persisten, normalmente implicando la extirpación del trígono osial.
Q. ¿Qué opciones quirúrgicas existen para el síndrome de Os Trigonum?
Un. El trígono ósico puede extirparse mediante cirugía abierta o artroscópica, dependiendo de la preferencia del cirujano y del caso específico.
Q. ¿Cuál es el tiempo de recuperación tras la cirugía del síndrome de trígono Os?
R. La recuperación suele implicar unas semanas de inmovilización seguidas de fisioterapia, con la mayoría de los pacientes retomando la actividad en pocos meses.
Q. ¿Se puede prevenir el síndrome de Os Trigonum?
R. La prevención implica evitar la flexión plantar repetitiva y forzosa y abordar cualquier problema biomecánico que contribuya a la condición.
Resumen y conclusiones
El síndrome de Os Trigonum es una causa común de dolor en la parte posterior del tobillo debido a un pinzamiento causado por un hueso accesorio detrás del talus. A menudo afecta a atletas y bailarines que realizan movimientos repetitivos de flexión plantar. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma mediante imágenes. La mayoría de los casos responden a medidas conservadoras, pero la cirugía es muy eficaz cuando es necesario. Con un tratamiento adecuado, los pacientes recuperan la movilidad total y pueden retomar sus actividades habituales sin limitaciones.
Perspectiva clínica y hallazgos recientes
Una serie de casos del Hospital Guy & St Thomas’ de Londres encontró que algunos pacientes que se creía padecían síndrome de Os Trigonum en realidad tenían pequeñas fracturas no curadas del hueso interno del tobillo (talus posteromedial).
Estas fracturas pueden imitar los síntomas del trígono óso y pueden ocurrir junto con un trígono óso verdadero. Dado que estos fragmentos se encuentran cerca de los principales nervios y vasos, los autores recomiendan la extirpación quirúrgica abierta en lugar de técnicas endoscópicas. Los pacientes tratados con escisión abierta experimentaron un alivio completo de los síntomas y volvieron a la actividad.
El estudio subraya la importancia de la imagen avanzada (RM o TC) para distinguir entre estas condiciones y un tratamiento adecuado. («Un estudio sobre el dolor de tobillo denominado Síndrome del Trígono Os encontró que podría deberse a una pequeña fractura oculta. La imagen y la cirugía abierta pueden aliviar eficazmente la situación — véase PubMed.«)
¿Quién realiza este tratamiento? (Especialistas y equipo implicado)
El tratamiento es realizado por cirujanos ortopédicos de pie y tobillo o especialistas en medicina deportiva con experiencia en artroscopia de tobillo. Los fisioterapeutas ayudan en la rehabilitación y los radiólogos asisten con la imagen diagnóstica.
¿Cuándo acudir a un especialista?
Si experimentas dolor persistente en la parte posterior del tobillo que empeora al apuntar los dedos de los pies, o si las medidas conservadoras fracasan tras varias semanas, consulta a un especialista en pie y tobillo.
¿Cuándo acudir a urgencias?
Busca atención inmediata solo si ocurre un trauma grave, hinchazón repentina o incapacidad para soportar peso tras una lesión.
¿Cómo es realmente la recuperación?
El descanso temprano y la inmovilización suelen resolver los casos leves. Tras la cirugía, los pacientes pasan gradualmente de una bota a una carga de peso completa, seguida de fisioterapia. La mayoría vuelve a la actividad normal sin dolor en un plazo de 3 a 6 meses.
¿Qué ocurre si lo ignoras?
La OTS crónica sin tratar puede provocar dolor persistente, rigidez e irritación del tendón del FHL, lo que puede limitar el rendimiento deportivo.
¿Cómo prevenirlo?
- Evita la flexión plantar forzada y repetitiva sin un acondicionamiento adecuado.
- Fortalece y estira regularmente los músculos de los gemelos y tobillos.
- Utiliza calzado de soporte y plantillas ortopédicas para actividades de alto impacto.
Nutrición y salud ósea o articular
Una dieta rica en calcio, vitamina D y alimentos antiinflamatorios favorece la curación de tendones y huesos. Mantenerse hidratado y mantener un peso corporal saludable reduce el estrés en la articulación del tobillo.
Modificaciones de la actividad y del estilo de vida
Vuelve gradualmente al deporte, evita el sobreentrenamiento e incorpora ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento de tobillos en las rutinas diarias. Un acondicionamiento constante y la conciencia de los síntomas tempranos ayudan a prevenir la recurrencia.
