Fracturas abiertas del pie y el tobillo

Las fracturas abiertas ocurren cuando un sitio de fractura se comunica directa o indirectamente con el entorno externo a través de una herida de tejido blando. Estas lesiones presentan un alto riesgo de infección, daño en tejidos blandos y deterioro funcional a largo plazo. Históricamente, las fracturas abiertas se asociaron con altas tasas de infección, sepsis e incluso muerte.

Perspectiva histórica

En siglos anteriores, especialmente durante la Guerra Franco-Prusiana y la Guerra Civil estadounidense, las fracturas abiertas solían ser mortales o requerían amputación inmediata debido a la ausencia de antibióticos y técnicas quirúrgicas estériles. Con los avances en el manejo de enfermedades infecciosas, la terapia antibiótica, la cirugía reconstructiva y los métodos de fijación ortopédica, las tasas de supervivencia y los resultados han mejorado notablemente.

Estudios modernos indican que, aunque las fracturas abiertas siguen siendo lesiones graves, las tasas de mortalidad y amputación han disminuido significativamente. En una revisión de 2.386 fracturas abiertas, solo el 2,3% se clasificó como lesiones abiertas, con un 17% afectando al pie o tobillo y un 80% causado por traumatismos de baja energía. A pesar de estas mejoras, el manejo de fracturas abiertas en el pie y el tobillo sigue siendo complejo, y las directrices basadas en la evidencia son limitadas en comparación con otros tipos de fracturas.

Evaluación

Las prioridades iniciales en el manejo de fracturas abiertas son preservar la vida, salvar la extremidad y mantener la función. Una evaluación meticulosa incluye la evaluación de la herida, la piel circundante y el estado neurovascular, así como la documentación de la contaminación ambiental y las lesiones asociadas.

Las fracturas abiertas se diagnostican identificando la comunicación entre la herida y el lugar de la fractura. Los indicadores diagnósticos clave incluyen el drenaje persistente de la herida, gotas de grasa visibles, aire bajo la piel en las radiografías o suero salino inyectado que emerge de la herida. Aunque la piel esté intacta pero gravemente decolorada o tensa por la fractura, la lesión debe tratarse como una inminente fractura abierta para evitar necrosis cutánea y conversión a una lesión abierta.

Todos los residuos visibles deben retirarse rápidamente, seguidos de un riego suave, reducción y estabilización temporal. Se recomienda el principio de «una sola mirada» —minimizar la exposición repetida a la herida— para evitar una mayor contaminación y daño en los tejidos blandos.

Terapia antibiótica

La administración temprana de antibióticos sigue siendo uno de los factores más críticos para prevenir infecciones. Estudios experimentales han demostrado que retrasar la administración de antibióticos más de seis horas aumenta drásticamente el riesgo de infección, independientemente del momento quirúrgico.

La evidencia clínica respalda la «regla de las tres horas», demostrando que los pacientes que reciben antibióticos dentro de las tres horas posteriores a la lesión tienen tasas de infección del 4,7%, frente al 7,4% de los tratados posteriormente. Los hallazgos destacan que el inicio temprano de antibióticos —incluso antes del desbridamiento definitivo— es vital para reducir el riesgo de infección.

Momento de la fijación permanente

Históricamente, se desaconsejaba la fijación interna en fracturas abiertas debido al riesgo de infección. En 1976, Gustilo y Anderson desaconsejaron la fijación interna inmediata, recomendando tracción o inmovilización externa en su lugar. Sin embargo, pruebas posteriores cuestionaron este enfoque.

En 1984, Franklin et al. informaron resultados favorables en 38 fracturas abiertas de tobillo tratadas con fijación interna inmediata tras el desbridamiento, sin observar infecciones y mejorando la protección de la herida gracias a fragmentos óseos estabilizados. De manera similar, Bray et al. compararon la fijación inmediata y la fijación tardía en 31 fracturas abiertas de tobillo, sin encontrar diferencia en las tasas de infección, pero con estancias hospitalarias más cortas y fijación inmediata.

Con la evolución de la ortopedia de control de daños, la fijación externa temporal se ha convertido en un método preferido de estabilización inicial para pacientes complejos o inestables. Proporciona una alineación rápida de fracturas, facilita el cuidado de los tejidos blandos y permite una conversión tardía a fijación interna una vez minimizado el riesgo de infección y la inflamación.

Principios quirúrgicos modernos

Hoy en día, los principios que guían el manejo de fracturas abiertas en el pie y el tobillo enfatizan:

• Desbridamiento y riego rápidos para eliminar contaminantes y tejido necrótico.
• Terapia antibiótica temprana en las primeras tres horas tras la lesión.
• Estabilización mediante fijación externa o interna para proteger los tejidos blandos y permitir la curación.
• Cobertura de tejidos blandos utilizando colgajos locales o libres cuando sea necesario para reducir la infección y favorecer la cicatrización de la herida.

Investigación destacada

Investigaciones recientes destacan el papel creciente de la fijación interna asistida artroscópicamente (AAORIF) en el tratamiento de fracturas de pie y tobillo. Una revisión sistemática de 2021 analizó 32 estudios que involucraron a más de 1.500 pacientes con fracturas de pilón, tobillo y calcáneo. Los hallazgos sugieren que el uso de artroscopia durante la fijación de fracturas permite a los cirujanos visualizar directamente las superficies articulares, identificar lesiones ocultas de cartílago o ligamentos y lograr una alineación ósea más precisa, todo ello con incisiones más pequeñas y una mínima alteración de tejidos blandos. Aunque la artroscopia mejoró las reducciones anatómicas y ofreció resultados funcionales comparables o ligeramente mejores que las técnicas abiertas tradicionales, la evidencia sigue siendo limitada. La revisión concluye que la artroscopia es una herramienta prometedora pero aún complementaria, que requiere más estudios de alta calidad antes de convertirse en estándar en el manejo de fracturas de pie y tobillo. («Estudio reciente sobre la fijación asistida artroscópicamente para mejorar la visualización y alineación de fracturas – véase PubMed.«)

Resumen y principales conclusiones

• Las fracturas abiertas del pie y el tobillo son graves pero mucho menos mortales hoy en día gracias a los avances modernos en ortopedia y control de infecciones.
• Es esencial una evaluación temprana y minuciosa, incluyendo la evaluación de heridas, el control de contaminación y el examen neurovascular.
• La terapia antibiótica dentro de las tres horas posteriores a la lesión reduce significativamente el riesgo de infección.
• La fijación interna inmediata tras un desbridamiento adecuado puede ser segura y favorecer la recuperación de tejidos blandos.
• La fijación externa es valiosa para la estabilización temporal en pacientes inestables o con lesiones graves de tejidos blandos.
• Los principios de la ortopedia de control de daños—estabilización rápida y reconstrucción por etapas—son especialmente efectivos para fracturas abiertas complejas de pie y tobillo.