Luxación pura de tobillo: Una lesión ortopédica rara pero importante
Las lesiones de tobillo se encuentran entre las presentaciones ortopédicas más frecuentes en los servicios de urgencias de todo el mundo. Sin embargo, la luxación pura de tobillo (una luxación completa de la articulación tibiotalar sin fracturaasociada) es un acontecimiento extremadamente raro. A pesar del sólido soporte ligamentoso del tobillo y de la estabilidad ósea de la mortaja del tobillo, algunos mecanismos extremos de lesión pueden provocar esta afección inusual.
¿Qué es la luxación pura de tobillo?
A diferencia de las luxaciones de tobillo tÃpicas que van acompañadas de fracturas maleolares, la luxación de tobillo pura se produce cuando el astrágalo se desplaza de su articulación con la tibia y el peroné sin romper ningún hueso circundante. Estos casos no sólo son poco frecuentes, sino que a menudo se diagnostican erróneamente debido a su similitud con otras lesiones del retropié y a la falta de una codificación CIE especÃfica.
¿Es muy raro?
Una revisión sistemática a gran escala y una auditorÃa de datos hospitalarios estimaron que las luxaciones puras de tobillo representan:
- Sólo el 0,065% de todas las lesiones de tobillo
- Y el 0,46% de todas las luxaciones de tobillo
En un hospital terciario de referencia con una población de más de 1,3 millones de personas, sólo se registraron 3 casos confirmados de luxación pura de tobillo en un periodo de 12 años. Incluso si se incluÃan los casos posibles pero no confirmados, la incidencia seguÃa siendo inferior a 1 en un millón por año.
¿Cuáles son las causas de la luxación pura de tobillo?
Lo más habitual es que las luxaciones puras de tobillo se produzcan por traumatismos de alta energÃa, como:
- Accidentes de tráfico
- CaÃdas de altura
- Lesiones deportivas, especialmente fútbol, baloncesto o aterrizajes de alto impacto
El mecanismo biomecánico tÃpico implica una combinación de:
- Carga axial (una fuerza descendente a través de la pierna)
- Plantarflexión (dirigir el pie hacia abajo)
- Y la inversión o eversión (torsión del tobillo hacia dentro o hacia fuera).
Estas fuerzas pueden romper ligamentos clave alrededor del tobillo sin fracturar los huesos circundantes.
Un ejemplo
Un caso reciente fue el de un varón de 22 años que sufrió una luxación pura cerrada de tobillo tras caerse de un peldaño de escalera de apenas un metro de altura. La lesión produjo una luxación posteromedial del astrágalo, y la resonancia magnética mostró posteriormente una rotura de múltiples ligamentos, incluidos el ligamento talofibular anterior (ATFL), el ligamento calcaneofibular (CFL) y un desgarro parcial del ligamento deltoideo, junto con una pequeña lesión osteocondral.
¿Cómo se diagnostica?
Las imágenes iniciales incluyen radiografÃas simples (rayos X) en vista anteroposterior y lateral para confirmar la luxación y descartar fracturas.
- Los TAC posteriores a la reducción ayudan a detectar fracturas ocultas o ensanchamientos sindesmóticos.
- La IRM puede revelar daños en los tejidos blandos, incluidas roturas de ligamentos y lesiones osteocondrales.
La evaluación neurovascular es fundamental antes y después de la reducción, ya que aproximadamente el 19% de los casos implican un compromiso vascular temporal.
Dirección de la dislocación
Entre los 154 casos revisados, la dirección posteromedial fue la más frecuente (46%), seguida de:
- Posterior (15%)
- Medial (20%)
- Lateral (12%)
- Otros tipos (anterior, superior, anterolateral) eran mucho menos frecuentes.
Esta variabilidad direccional está estrechamente ligada al mecanismo de lesión.
Sistema de clasificación (Fernandes)
Fernandes propuso una clasificación basada en la dirección y el mecanismo:
| Tipo | Dirección | Mecanismo |
|---|---|---|
| I | Posteromedial/Medial | Carga axial, flexión plantar, rotación interna |
| II | Lateral | Carga axial, flexión plantar, rotación externa |
| III | Superior | Carga axial, dorsiflexión, rotación externa |
| IV | Anterior | Carga axial, flexión plantar, fuerza anterior |
Gestión y tratamiento
Lesiones cerradas
La mayorÃa de las luxaciones de tobillo puras cerradas se tratan de forma no quirúrgica:
- Reducción inmediata bajo sedación
- Inmovilización corta de la pierna con yeso (normalmente 6 semanas)
- Rehabilitación funcional centrada en la amplitud de movimiento y el fortalecimiento de los peroneos
En el caso descrito anteriormente, el paciente empezó a soportar peso a las 6 semanas y recuperó la plena funcionalidad a los 12 meses de la lesión.
Lesiones abiertas
Estos requieren una gestión más agresiva:
- Desbridamiento de heridas
- Antibióticos intravenosos
- Profilaxis antitetánica
- Posible reparación primaria o diferida del ligamento
La mitad de todas las luxaciones puras revisadas eran lesiones abiertas y presentaban mayores tasas de complicaciones, como infecciones (8%), rigidez (23%) y artritis postraumática (14%).
¿Es necesario reparar quirúrgicamente los ligamentos?
Una de las principales conclusiones de la bibliografÃa es que la reparación quirúrgica del ligamento no altera significativamente los resultados. En una amplia revisión, sólo el 2,7% de los pacientes presentaban inestabilidad del tobillo después del tratamiento, independientemente de si se habÃa realizado o no la reparación del ligamento.
El consenso es que la reparación del ligamento sólo debe considerarse en casos de inestabilidad crónica, no como intervención primaria rutinaria.
Resultados y pronóstico
En general, las perspectivas para los pacientes son excelentes:
- El 59% de los pacientes no manifestaron sÃntomas tras el tratamiento
- El 18% experimentó rigidez en el tobillo
- El 10% desarrolló artritis
- Sólo el 2,7% presentaba inestabilidad duradera
Los pacientes con lesiones cerradas evolucionan mejor que aquellos con luxaciones abiertas. Además, el levantamiento precoz de peso y una inmovilización más breve (2-3 semanas) pueden reducir la rigidez sin aumentar la inestabilidad.
Recomendaciones para los médicos
Para lesiones cerradas:
- Reducción inmediata
- Escayola corta (2-6 semanas)
- Comenzar pronto la rehabilitación funcional
Para lesiones abiertas:
- Reducción de emergencia
- Desbridamiento quirúrgico según la clasificación de Gustilo-Anderson
- Considerar la fijación de la sindesmosis si es necesario
- Evitar la reparación innecesaria del ligamento a menos que persista la inestabilidad
Conclusión
La luxación pura de tobillo es una lesión ortopédica poco frecuente pero importante. El conocimiento de esta afección es esencial para un diagnóstico y tratamiento rápidos. La evidencia sugiere que el tratamiento conservador, cuando se aplica correctamente, conduce a excelentes resultados funcionales en la mayorÃa de los casos, especialmente en lesiones cerradas.
Aunque la cirugÃa puede ser necesaria en lesiones abiertas o casos de compromiso neurovascular, la reparación rutinaria de ligamentos suele ser innecesaria. La detección precoz, el diagnóstico por imagen adecuado y una rehabilitación estructurada son las piedras angulares de una recuperación satisfactoria.
¿Tiene más preguntas?
Q. ¿Qué es una luxación de tobillo?
A. Una luxación de tobillo se produce cuando los huesos que forman la articulación del tobillo se salen de su alineación normal.
Q. ¿Cuál suele ser la causa de una luxación de tobillo?
A. Una luxación de tobillo suele estar causada por un traumatismo de alta energÃa, como un accidente de coche, una caÃda o una lesión deportiva.
Q. ¿Puede producirse una luxación de tobillo sin fractura?
A. La mayorÃa de las luxaciones de tobillo están asociadas a fracturas, pero rara vez pueden producirse sin ellas.
Q. ¿Cuáles son los sÃntomas de una luxación de tobillo?
A. Los sÃntomas incluyen dolor intenso, deformidad visible, hinchazón, incapacidad para soportar peso y hematomas.
Q. ¿Cómo se diagnostica una luxación de tobillo?
A. El diagnóstico se confirma mediante un examen fÃsico y estudios de imagen, normalmente radiografÃas o TAC.
Q. ¿Cuál es el tratamiento inmediato de una luxación de tobillo?
A. El tratamiento inmediato consiste en realinear los huesos, un procedimiento llamado reducción, seguido de inmovilización.
Q. ¿Es necesaria la cirugÃa para las luxaciones de tobillo?
A. A menudo es necesaria la cirugÃa, especialmente si la luxación está asociada a fracturas o si la articulación es inestable.
Q. ¿Cuánto tiempo se tarda en recuperarse de una luxación de tobillo?
A. El tiempo de recuperación puede variar, pero normalmente dura varios meses y puede incluir fisioterapia.
Q. ¿Pueden las luxaciones de tobillo provocar complicaciones a largo plazo?
A. SÃ, pueden aparecer complicaciones como dolor crónico, rigidez articular, inestabilidad y artritis.
Q. ¿Qué tipo de rehabilitación es necesaria tras una luxación de tobillo?
A. La rehabilitación puede incluir fisioterapia para recuperar la fuerza, la flexibilidad y la amplitud de movimiento.
Q. ¿Existe algún riesgo asociado a las luxaciones de tobillo no tratadas?
A. SÃ, las luxaciones no tratadas pueden provocar una mala cicatrización, deformidad permanente y pérdida de la función articular.
Dr. Mo Athar
