Vertebroplastia y cifoplastia

La vertebroplastia y la cifoplastia son procedimientos médicos que implican una invasión mínima y se utilizan para el tratamiento de fracturas y lesiones espinales. El objetivo principal de estas técnicas es mejorar la fuerza y la estabilidad de las vértebras.

Los médicos de diferentes especialidades realizan rutinariamente estos procedimientos, y han demostrado ser eficaces en el manejo de afecciones como fracturas osteoporóticas y metástasis espinales.

Indicaciones

Las fracturas por compresión vertebral (FCV), que a menudo se asocian con osteoporosis y enfermedad metastásica, representan un riesgo considerable para la salud de las personas mayores. La probabilidad de experimentar VCF aumenta con la edad, particularmente entre las mujeres, mientras que los hombres también enfrentan un mayor riesgo a los 80 años.

Varios factores, incluyendo la menopausia, la inmovilización, la terapia con esteroides y las condiciones médicas específicas, contribuyen al desarrollo de VCF. La osteoporosis tiene un impacto económico notable, con costos estimados en los Estados Unidos que ascienden a millones de dólares. A medida que la población continúa envejeciendo, se prevé que la prevalencia y la carga económica de esta afección aumentarán aún más.

Millones de estadounidenses se ven afectados por la osteoporosis, que resulta en una pérdida ósea gradual y una mayor susceptibilidad a las fracturas por compresión vertebral. Estas fracturas se asocian con dolor intenso y persistente, que puede contribuir a la dependencia de narcóticos.

Las personas mayores son especialmente susceptibles y pueden enfrentar dolor crónico, trastornos del sueño, depresión, movilidad limitada y, como resultado, pérdida de independencia. Además, las fracturas por compresión en las regiones torácica y lumbar pueden afectar negativamente la capacidad pulmonar.

Inicialmente diseñadas para hemangiomas dolorosos del cuerpo vertebral, la vertebroplastia y la cifoplastia ahora se han extendido para tratar las fracturas por compresión osteoporótica y las lesiones espinales metastásicas. La enfermedad metastásica afecta con frecuencia a la columna vertebral, lo que resulta en debilidad, fracturas, dolor, deformidad y deficiencias neurológicas.

Los cánceres de mama, pulmón y próstata son las principales fuentes de metástasis. Estas condiciones tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. La vertebroplastia se emplea para aliviar los síntomas en la enfermedad metastásica espinal, mieloma múltiple, fracturas por compresión maligna con afectación epidural y junto con radioterapia.

Historia Natural y Gestión Conservadora

Los VCF causados por la osteoporosis pueden conducir a un ciclo de fracturas recurrentes. La investigación reveló que las personas con baja densidad de masa ósea o múltiples VCF tienen un riesgo considerablemente mayor de experimentar fracturas futuras. Afortunadamente, los enfoques de tratamiento dan lugar a una mejoría para aproximadamente dos tercios de los pacientes con fracturas sintomáticas agudas.

El enfoque conservador convencional para tratar las fracturas por compresión vertebral (FCV) incluye analgésicos y reposo en cama, pero este método tiene limitaciones. La fisioterapia y los aparatos ortopédicos ofrecen opciones alternativas para mitigar los efectos adversos.

Múltiples tratamientos médicos han arrojado resultados no concluyentes. Sin embargo, un estudio indicó que la vertebroplastia, en comparación con el tratamiento médico solo, alivia eficazmente el dolor y mejora la actividad física, estableciéndola como una opción viable para los VCF.

Evaluación y selección de pacientes

Antes de iniciar un procedimiento espinal, es esencial realizar un examen exhaustivo del sistema nervioso para evaluar cualquier posible alteración motora o sensorial. Antes del procedimiento, se deben realizar análisis de sangre de rutina, estudios de coagulación e investigaciones relevantes para detectar sospechas de neoplasias malignas.

Las evaluaciones radiológicas abarcan radiografías espinales, tomografías computarizadas para evaluar la integridad estructural de la corteza posterior y resonancias magnéticas para examinar el grado de compresión de la médula e identificar factores pronósticos como la presencia de médula ósea o edema de placa terminal. Las alteraciones de la señal observadas en las imágenes por resonancia magnética, junto con el colapso sustancial del cuerpo vertebral, son indicativas de resultados positivos en el proceso de tratamiento.

La vertebroplastia se emplea principalmente cuando los enfoques conservadores no logran aliviar el dolor severo resultante de las fracturas vertebrales. Por lo general, los pacientes considerados para la vertebroplastia han soportado dolor durante más de 6 semanas pero menos de 1 año, aunque se ha informado un tratamiento exitoso de fracturas de hasta 2 años de edad.

Las pautas ayudan a seleccionar candidatos apropiados, siendo las dolorosas fracturas osteoporóticas y osteolíticas las indicaciones comunes. Las contraindicaciones incluyen deformidad severa en cuña, pérdida significativa de altura vertebral, fracturas por estallido, compromiso notable del canal espinal, mielopatía y otros factores.

El uso de la vertebroplastia como medida preventiva está sujeto a debate, pero generalmente se reserva para pacientes que experimentan molestias sintomáticas. En caso de extravasación de cemento que conduce a mielopatía, la cirugía descompresiva de emergencia debe estar fácilmente disponible.

La cifoplastia, que surgió a finales de la década de 1990, es un método adaptado que restaura la altura del cuerpo vertebral y permite la introducción de cemento en una cavidad con presión reducida.

La utilización de un globo mitiga el riesgo de fugas de cemento y ha demostrado una disminución de la incidencia de fracturas de la placa terminal. Las indicaciones para la cifoplastia se asemejan a las de la vertebroplastia, aunque la efectividad puede verse influenciada por la edad de la fractura. Para realizar el procedimiento, es necesaria una altura vertebral restante mínima de 8 mm.

Técnica de vertebroplastia

Una vez que se obtiene la autorización médica y el consentimiento informado, el paciente es transportado a la sala de radiología intervencionista. Por lo general, un cirujano y un radiólogo están presentes durante el procedimiento, aunque algunos centros pueden tener un solo operador.

El paciente se coloca en una posición prona con un cómodo acolchado y los brazos elevados por encima de la cabeza. Se puede administrar sedación leve y alivio del dolor, y los signos vitales se monitorean continuamente. Para minimizar el riesgo de infección, el área objetivo se prepara meticulosamente y se cubre de manera estéril.

Después de posicionar al paciente, el sitio de la fractura se identifica mediante fluoroscopia biplanar. La guía por TC rara vez es necesaria, a menos que existan limitaciones anatómicas únicas que dificulten la colocación de la aguja. Se coloca una marca en la piel sobre el pedículo designado, y el área se infiltra con una solución anestésica tamponada que llega hasta el periostio.

Una variedad de agujas y opciones de cemento están disponibles para la vertebroplastia percutánea, y no existe una técnica estandarizada para la colocación de agujas. El enfoque preferido es el enfoque parapedicular, pero también se utiliza el enfoque transpedicular. La fluoroscopia biplanar confirma la trayectoria correcta. Se hace una pequeña incisión y se inserta una aguja Jamshidi.

En el enfoque transpedicular, la aguja se avanza hacia el pedículo, preferiblemente apuntando al cuadrante superior y externo para evitar complicaciones de la raíz nerviosa. La fluoroscopia guía la colocación de la aguja en el cuerpo vertebral. El procedimiento se repite para el pedículo opuesto.

El uso del enfoque parapedicular en la vertebroplastia elimina la necesidad de canulización bilateral, gracias al posicionamiento lateral que permite una dirección más precisa de la aguja. La aguja Jamshidi se inserta en el proceso transversal y avanza hacia abajo, con puntos de entrada determinados por imágenes fluoroscópicas.

La fluoroscopia biplanar garantiza una alineación precisa de la aguja con el cuerpo vertebral. Si bien el abordaje parapedicular conlleva un riesgo teórico de neumotórax y hemorragia, nuestra experiencia sugiere que las tasas de complicaciones son comparables a las del abordaje transpedicular.

Independientemente del enfoque empleado, es esencial colocar la punta de la aguja en la mitad anterior del cuerpo vertebral en las vistas laterales y en el tercio medial en las vistas AP. Para reducir la exposición a la radiación en la mano del operador, se puede utilizar una abrazadera para estabilizar la aguja durante la toma de imágenes. Cuando se tratan múltiples niveles vertebrales, es preferible canular todos los niveles antes de iniciar la inyección de cemento.

Aunque algunos centros recomendaron previamente la venografía intraósea, se ha determinado que no proporciona beneficios de seguridad adicionales durante la inyección de cemento. En consecuencia, hemos descontinuado el uso rutinario de la venografía antes del procedimiento. Para evitar la introducción de aire, la aguja se llena con solución salina estéril una vez que se ha confirmado la colocación adecuada.

Una variedad de productos de cemento están disponibles para la vertebroplastia, y la selección depende de la experiencia del profesional. El polimetilmetacrilato (PMMA) es un cemento de uso común que combina un polvo y un líquido para formar un compuesto sólido.

La inyección se realiza cuando el PMMA alcanza una consistencia similar a una pasta de dientes. Los marcadores radiopacos se utilizan para ayudar con la visualización durante el proceso de inyección. Por lo general, se inyectan de 5 a 10 cc de PMMA en cada cuerpo vertebral tratado. Si se produce una fuga de cemento, la inyección debe detenerse.

El volumen óptimo de cemento necesario para aliviar el dolor y el mecanismo exacto detrás de su efectividad aún no se comprenden completamente, pero se cree que implica estabilización mecánica y necrosis térmica neural.

Después de completar la inyección, se retira la aguja y se controla el sangrado menor. Los pacientes descansan durante 2 horas antes de sentarse y caminar con ayuda. Se obtiene una tomografía computarizada postoperatoria para evaluar el llenado del cuerpo vertebral y descartar la compresión de la médula espinal. Los pacientes son dados de alta el mismo día con AINE y relajantes musculares, alentados a estar activos en la vida diaria.

Técnica de vertebroplastia

La cifoplastia implica el uso de un globo o globo óseo inflable para restaurar la altura del cuerpo vertebral, creando una cavidad que se puede llenar con cemento. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la restauración de la altura del cuerpo vertebral no necesariamente resulta en el alivio del dolor o una mejor calidad de vida. Las imágenes radiográficas se utilizan con medio de contraste para confirmar la expansión del cuerpo vertebral.

En la cifoplastia, se inserta un tamp óseo utilizando un enfoque transpedicular o parapedicular. El tamp se infla para crear una cavidad, y luego se inyecta cemento PMMA en la cavidad hasta que alcanza dos tercios del camino hacia la corteza posterior del cuerpo vertebral.

Resultados

La vertebroplastia demuestra una tasa de éxito del 90% al 95% en la reducción del dolor para las fracturas osteoporóticas, mejorando la movilidad y las actividades diarias. La cifoplastia logra una restauración promedio del 47% de la altura corporal vertebral perdida, proporcionando alivio del dolor y una mejor función para las fracturas osteoporóticas. Sin embargo, la falta de estudios comparativos y la dependencia de datos retrospectivos y observacionales limitan la evidencia concluyente.

La vertebroplastia percutánea y la cifoplastia ofrecen opciones efectivas y mínimamente invasivas para tratar las fracturas por compresión vertebral osteoporóticas y osteolíticas. Estos procedimientos proporcionan alivio del dolor y una mejor calidad de vida en pacientes seleccionados, con la técnica adecuada y la selección de pacientes minimizando las complicaciones. Se necesitan estudios de investigación adicionales para comparar diferentes enfoques y evaluar la relación entre costo y efectividad.