Tratamiento de la ciática con intervención epidural

El dolor lumbar o ciática a menudo se trata con inyecciones epidurales que incluyen corticosteroides. Estas inyecciones proporcionan un alivio rápido para los casos agudos y pueden ser una alternativa a la cirugía de columna para los pacientes que no pueden o no quieren someterse al procedimiento.

Algunas personas con dolor crónico visitan regularmente las clínicas del dolor para recibir inyecciones repetidas para su afección.

Historia

Alrededor de 1900, en París, las inyecciones epidurales se administraron por primera vez con cocaína en lugar de corticosteroides. Este trabajo de investigación investiga los orígenes y el desarrollo de estas inyecciones, examinando específicamente su transformación de un modesto procedimiento de laboratorio a un tratamiento médico ampliamente aceptado en todo el mundo.

El objetivo principal no es únicamente profundizar en los hechos históricos, sino comprender cómo ha florecido esta terapia a pesar de las discusiones en curso sobre su eficacia y preocupaciones de seguridad.

La cuestión de quién trató al primer paciente con una inyección epidural para el dolor en la parte baja de la espalda es un tema de debate, con dos afirmaciones contrapuestas. Jean-Anasthase Sicard hizo la primera mención pública de estas inyecciones durante su discurso ante la Societé de Biologie en París el 20 de abril de 1901.

Sin embargo, antes del discurso de Sicard, Fernand Cathelin, de París, ya había estado administrando inyecciones epidurales a los pacientes durante varios meses. Tanto Sicard como Cathelin no inventaron estas técnicas directamente, sino que refinaron los métodos anestésicos existentes que fueron descritos previamente por James Corning de los Estados Unidos y August Bier de Alemania.

Vale la pena señalar que la Figura 1 muestra retratos de ambos individuos.

Corning es a menudo reconocido por realizar la primera punción espinal directa en una persona viva en 1885. En un intento de aliviar los efectos de la «debilidad espinal y la incontinencia seminal» causados por la masturbación habitual,

Corning inyectó una solución de cocaína en el espacio epidural a nivel T11-T12. En 1895, Bier indujo con éxito la anestesia de la parte inferior del cuerpo mediante la inyección de una solución de cocaína en el espacio intratecal de uno de sus residentes.

Desafortunadamente, este procedimiento resultó en complicaciones, ya que el individuo experimentó un dolor de cabeza prolongado e intenso que duró más de una semana debido a la baja presión intracraneal.

Al unirse al laboratorio de los neurólogos Fulgence Raymond y Edouard Brissaud en el renombrado Hôpital de La Salpetrière en 1896, Sicard se embarcó en su investigación de la columna vertebral.

Su proyecto tenía dos objetivos principales: en primer lugar, abordar el estudio de la columna vertebral desde un punto de vista clínico en lugar de centrarse únicamente en la anatomía o la fisiología, y en segundo lugar, introducir la práctica de inyectar fluidos medicinales en la columna vertebral en lugar de extraer líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar.

El trabajo de Sicard fue influenciado por las contribuciones previas de Corning y Bier en el campo, dando forma a su enfoque de la investigación de la columna vertebral.

Utilizando la experimentación animal como punto de partida, Sicard se aventuró en su investigación. Al inyectar una pequeña cantidad de cocaína, logró una anestesia exitosa en la parte inferior del cuerpo en perros.

A diferencia del enfoque de Bier, Sicard adoptó la «ruta caudal», evitando las vértebras lumbares y, en su lugar, accediendo a las raíces sacras a través del primer agujero sacro dorsal. Este método consistía en preservar cuidadosamente la capa externa de las meninges y dirigirse específicamente al espacio epidural.

Para refinar sus habilidades, Sicard replicó estas inyecciones en cadáveres humanos. Con el tiempo, pasó a administrar este tipo de inyecciones a pacientes que sufrían dolor, aplicando su experiencia en un entorno práctico.

Sicard compartió los resultados clínicos de nueve pacientes durante una reunión de la Societé de Biologie en París el 20 de abril de 1901. Entre estos casos, dos individuos padecían mielopatía sifilítica, dos padecían lumbalgia y cuatro presentaban ciática. Cabe destacar que el tratamiento administrado por Sicard no solo estuvo desprovisto de dolor y riesgo, sino que también tuvo un éxito significativo.

Famoso como un prominente «médico del dolor», Sicard hizo contribuciones significativas en el campo. Durante la Primera Guerra Mundial, llevó a cabo alcoholizaciones para aliviar las lesiones de los nervios periféricos, centrándose específicamente en la causalgia.

El trabajo pionero de Sicard se extendió a la radiología de contraste, donde colaboró con Jacques Forestier para realizar el primer epidurograma. Por el contrario, los intereses de Cathelin se centraban principalmente en la cirugía y la anestesia, con menos énfasis en el manejo del dolor.

En 1925, Viner, de Montreal, adoptó el enfoque caudal, sustituyendo la cocaína por novocaína. Administró múltiples inyecciones a pacientes que sufrían de ciática, lo que llevó a un notable alivio del dolor y resultados favorables.

En particular, la hernia de disco, que ahora es ampliamente reconocida como una causa común de ciática, no fue ampliamente reconocida hasta 1934, cuando Mixter y Barr introdujeron esta comprensión.

En 1930, Evans empleó la técnica de inyección caudal con solución salina normal y clorhidrato de procaína para tratar a 40 pacientes diagnosticados con «ciática idiopática». Este tratamiento resultó en un alivio completo para 24 pacientes y una mejoría notable para 6 pacientes.

El enfoque innovador de Evans incluyó el uso de volúmenes más grandes, mostrando la difusión de 100 ml de líquido a través del canal espinal inyectándolo en la base del sacro.

La cortisona, o «compuesto E», fue descubierta a principios de la década de 1920 a través de la investigación de Mayo Clinic. Después de la Segunda Guerra Mundial, el tratamiento con corticosteroides produjo resultados notables para la artritis reumatoide.

Los reumatólogos italianos Robecchi y Capra sugirieron que la inflamación también podría contribuir al dolor lumbar y a la ciática. Los casos exitosos involucraron la infiltración de hidrocortisona en la primera raíz del nervio sacro.

Siguieron otros estudios, como el uso de hidrocortisona para la ciática de Lievre et al. y el informe de Goebert et al. sobre los corticosteroides epidurales en los Estados Unidos.

Los ensayos no controlados entre 1950 y 1990, resumidos en la Tabla 2 [21-29], se centraron en la administración epidural de corticosteroides para el tratamiento de la ciática. Las inyecciones intratecales disminuyeron debido al riesgo de meningitis. A pesar de las limitaciones, estos estudios influyeron en el uso de corticosteroides para la ciática.

Los primeros estudios controlados aleatorios en la década de 1970 surgieron resultados contradictorios. Una respuesta positiva consistente a los corticosteroides epidurales para la ciática sigue siendo difícil de alcanzar.

Situación actual

La técnica y las aplicaciones de las inyecciones epidurales han evolucionado con el tiempo, con variaciones en los anestésicos y glucocorticoides utilizados. La tendencia se ha desplazado hacia las inyecciones interlaminares y transforaminales guiadas por fluoroscopia.

Si bien los corticosteroides epidurales se administran comúnmente para diversas afecciones de la columna vertebral, su efectividad específicamente para la ciática está respaldada por evidencia limitada. Los estudios de seguridad han identificado tanto efectos secundarios comunes como complicaciones graves poco frecuentes.

La FDA ha emitido advertencias e implementado medidas de seguridad, lo que ha provocado discusiones entre expertos sobre los riesgos asociados y las precauciones necesarias. El debate en curso gira en torno a la advertencia de clase sobre las inyecciones epidurales lumbares.

La difusión global de las inyecciones epidurales fue lenta en comparación con otras ideas médicas. La introducción de los corticosteroides y los ensayos clínicos positivos en las décadas de 1960 y 1970 contribuyeron a su popularidad, a pesar de la limitada evidencia científica.

Se necesitan más datos y la consideración de las cuestiones de seguridad. Las complicaciones graves de las inyecciones epidurales lumbares para el dolor de espalda y la ciática son poco frecuentes.