Manejo fisioterapéutico de la ciática

Los antiguos griegos y egipcios sospechaban un vínculo entre la patología de la columna lumbar y el dolor en las piernas. Hipócrates introdujo el término «ciática», que describe el dolor que irradia desde el glúteo a lo largo de las raíces nerviosas lumbosacras.

La prevalencia e incidencia de la ciática varían debido a las diferentes definiciones y métodos de recolección de datos. La carga económica de la ciática no se ha estudiado ampliamente, pero en los Países Bajos se estima que cuesta alrededor de 1.200 millones de euros al año, mientras que en el Reino Unido, los costes sanitarios se estiman en 500 millones de libras esterlinas, con 3.800 millones de libras esterlinas en costes indirectos.

¿Qué es la ciática?

Las investigaciones indican que la ciática es el resultado de una combinación de procesos inflamatorios, inmunológicos y relacionados con la presión, en lugar de únicamente de la presión de la raíz nerviosa. La ciática es causada principalmente por una hernia de disco lumbar, donde la raíz nerviosa se comprime por el material del disco roto.

El factor subyacente en todas estas causas es la compresión de la raíz nerviosa lumbar, lo que conduce a la inflamación. Otras causas menos comunes incluyen espondilolistesis, estenosis lumbar, estenosis foraminal y neoplasia maligna.

Diagnóstico

Para diagnosticar la ciática, se basa en una combinación de los síntomas del paciente y los hallazgos del examen físico. No existe un solo síntoma o prueba que pueda diagnosticar definitivamente la ciática. Las guías clínicas recomiendan utilizar la anamnesis y las pruebas físicas juntas para un diagnóstico concluyente.

Los signos y síntomas específicos, como la dominancia del dolor en las piernas, la localización del dolor, los cambios sensoriales, la debilidad y los cambios reflejos, indican ciática. Si bien la aparición gradual de los síntomas es típica, también pueden ocurrir quejas rápidas e intensas.

Ciertas pruebas físicas ofrecen un valor diagnóstico adicional. Es fundamental excluir las afecciones subyacentes graves. No se recomienda la realización de imágenes de rutina; sin embargo, si se realiza, los síntomas deben coincidir con los resultados de las imágenes.

Pronóstico

Si bien el pronóstico de la ciática se considera comúnmente positivo, la evidencia que lo rodea no está del todo clara. Los estudios que examinan la progresión de la ciática en entornos de atención primaria son escasos y, a menudo, involucran a pacientes con ciática y dolor lumbar.

Un estudio reciente encontró que solo el 55% de los pacientes con ciática mostraron una mejoría en la discapacidad después de un año. Los factores pronósticos como la gravedad del dolor, el déficit neurológico y la duración de los síntomas han producido resultados inconsistentes y en su mayoría desfavorables.

Gestión conservadora

El enfoque inicial en el cuidado de los pacientes con ciática generalmente implica medidas conservadoras, que incluyen proporcionar información sobre la ciática y el papel de las imágenes, así como aconsejar a los pacientes que se mantengan activos

. Este enfoque conservador tiene como objetivo educar a los pacientes sobre la ciática, sus causas y las posibles opciones de tratamiento. Además, enfatizar la importancia de mantenerse activo y mantener la movilidad puede ayudar a aliviar los síntomas y promover la recuperación.

Al alentar a los pacientes a permanecer físicamente activos dentro de sus niveles de tolerancia, los proveedores de atención médica tienen como objetivo prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias asociadas con la inactividad prolongada y apoyar el proceso de curación natural.

El tratamiento conservador suele ser la primera línea de tratamiento antes de considerar intervenciones más invasivas, como medicamentos u opciones quirúrgicas.

La comunicación efectiva con los pacientes sobre la naturaleza y el pronóstico de la ciática es de suma importancia. En la mayoría de los casos, no se recomiendan las imágenes de rutina a menos que existan indicaciones específicas, como sospecha de síndrome de cola de caballo o fractura.

Es esencial reconocer la posible variabilidad entre los radiólogos y la posibilidad de errores interpretativos en los informes de imagen. Aunque la evidencia de cambios en la columna vertebral en la resonancia magnética se asocia con el dolor de espalda, la causalidad de estos hallazgos sigue siendo incierta.

Vale la pena considerar que puede ocurrir una regresión espontánea de la hernia discal lumbar.

Además, es importante tener en cuenta que las imágenes de rutina pueden tener efectos psicológicos adversos en los pacientes. En un ensayo aleatorizado, no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos entre los participantes que recibieron tratamiento ciego sin conocimiento de los resultados de la RM y los que recibieron tratamiento sin enmascaramiento con los resultados de la RM.

Sin embargo, los participantes en el grupo de tratamiento ciego informaron mejoras notables en la salud general.

Consejos para mantenerse activo

Es vital motivar a los pacientes para que se mantengan físicamente activos y disuadirlos de optar por el reposo en cama como parte del tratamiento conservador de la ciática. Los hallazgos de una revisión sistemática sugieren que el ejercicio puede proporcionar un alivio a corto plazo ligeramente superior para el dolor de piernas en comparación con simplemente mantenerse activo sin realizar ejercicios específicos.

Sin embargo, no hay diferencias significativas en la discapacidad a corto plazo entre los dos enfoques. A largo plazo, ambas estrategias, es decir, aconsejar a los pacientes que se mantengan activos e incorporar ejercicio, parecen producir beneficios similares. El ejercicio puede ser particularmente beneficioso cuando el dolor en las piernas es el síntoma predominante.

Terapia de ejercicios

Debido a la evidencia no concluyente, existe variación en las guías clínicas con respecto a la terapia de ejercicios para la ciática. Las directrices danesas abogan por ejercicios supervisados personalizados basados en las quejas específicas del paciente y la experiencia del fisioterapeuta.

Por otro lado, las guías holandesas proponen terapia de ejercicio para pacientes con quejas continuas, un requisito de supervisión intensiva o una kinesiofobia significativa. A la hora de decidir el enfoque de ejercicio adecuado, se deben tener en cuenta los factores individuales y los objetivos del tratamiento.

Terapia manual espinal

La terapia manual espinal (SMT) es comúnmente utilizada por fisioterapeutas y terapeutas manuales para tratar a las personas con ciática. La SMT implica técnicas de movilización y manipulación para mejorar el movimiento de la articulación espinal. Sin embargo, los efectos de la SMT suelen ser modestos y de corta duración.

Si bien ciertos estudios indican una ligera ventaja de la TMS en el alivio del dolor de espalda, la evidencia sigue sin ser concluyente, lo que lleva a diversas recomendaciones entre las guías. Existen preocupaciones con respecto a los posibles eventos adversos asociados con la TME, pero la mayoría de los eventos notificados son temporales y de intensidad leve a moderada.

Medicación

Los fisioterapeutas deben conocer la evidencia sobre la medicación para la ciática, ya que los pacientes suelen preguntar al respecto. Una revisión sistemática encontró que los medicamentos para la ciática, como los antiinflamatorios no esteroideos y los corticosteroides, mostraron una eficacia limitada en comparación con el placebo.

En general, la calidad de la evidencia fue baja, por lo que no está claro qué medicamento es más efectivo. Además, los medicamentos para la ciática pueden tener efectos secundarios significativos. Los fármacos combinados también demostraron efectos mínimos sobre el dolor y la discapacidad, respaldados por pruebas de baja calidad.

Manejo quirúrgico

Cuando el tratamiento conservador no mejora los síntomas, las pautas recomiendan derivar a los pacientes a un cirujano de columna vertebral para la evaluación de la cirugía lumbar. El cirujano evalúa cuidadosamente los hallazgos clínicos y de imagen para seleccionar a los candidatos adecuados.

Una revisión sistemática reciente encontró que la cirugía tuvo un efecto modesto en la reducción del dolor en comparación con las intervenciones no quirúrgicas, aunque la diferencia no persistió más allá de un año. Las tasas de reintervención variaron de 0 a 10%, y hubo pequeñas diferencias en el funcionamiento físico.

Fisioterapia Postoperatoria

Las tasas de recuperación después de la cirugía de microdiscectomía para la ciática varían, con un 66% a las 4 semanas y un 75% a las 8 semanas. A los 2 años, el 71 % de los pacientes que se sometieron a discectomía tubular y el 77 % de los que se sometieron a microdiscectomía convencional informaron una buena recuperación.

Sin embargo, a los 5 años de seguimiento, los pacientes aún experimentaban niveles moderados de dolor y discapacidad. Los programas de rehabilitación postoperatoria temprana no mostraron beneficios adicionales en comparación con ningún tratamiento.

La rehabilitación que comenzó de 4 a 6 semanas después de la cirugía no mostró diferencias significativas entre los distintos tipos de programas. La fisioterapia tuvo mejores resultados para el dolor y el funcionamiento físico, pero la calidad de la evidencia fue generalmente baja.

Un programa de rehabilitación multidisciplinario centrado en el retorno al trabajo mostró resultados prometedores para un retorno más rápido al trabajo.