Los esguinces de tobillo se encuentran entre las lesiones más comunes que afectan al sistema musculoesquelético, especialmente en las actividades deportivas, donde representan aproximadamente del 15 al 20% de todas las lesiones.
El mecanismo típico de lesión implica una combinación de torsión y flexión del pie hacia adentro, conocida como inversión y aducción, mientras el pie apunta hacia abajo (flexión plantar). Este movimiento puede causar daño a los ligamentos en el lado externo del tobillo. Cuando se lesiona el ligamento talofibular anterior mientras los ligamentos internos permanecen intactos, puede provocar inestabilidad con tendencia a que el tobillo gire hacia afuera (inestabilidad rotatoria anterolateral). Si el ligamento calcaneofibular también está dañado, puede provocar la inclinación del astrágalo (inclinación del astrágalo).
Los esguinces de ligamentos de tobillo a menudo se clasifican según su gravedad. El grado I implica un estiramiento leve de los ligamentos sin desgarros significativos ni inestabilidad articular. El grado II indica un desgarro parcial del ligamento, lo que provoca dolor moderado, hinchazón y cierto nivel de inestabilidad. Los pacientes pueden tener dificultad para soportar peso. El grado III es el más grave, con una rotura completa del ligamento, que causa dolor, hinchazón y hematomas marcados. En las lesiones de grado III, hay un deterioro significativo de la función e inestabilidad.
El proceso de curación de las lesiones de ligamentos suele producirse en tres fases: la fase inflamatoria (que dura hasta 10 días después de la lesión), la fase de proliferación (que se produce entre la 4ª y la 8ª semana) y la fase de remodelación o maduración (que dura hasta 1 año después de la lesión). Sin embargo, la duración de cada fase puede variar de una persona a otra.
Hay varias opciones de tratamiento disponibles para los esguinces de tobillo, incluida la cirugía, la inmovilización con yesos o aparatos ortopédicos y tratamientos funcionales como vendajes o aparatos ortopédicos combinados con entrenamiento de equilibrio. En la actualidad, los profesionales sanitarios suelen recomendar enfoques no quirúrgicos para el tratamiento de los esguinces laterales de tobillo.
Sin embargo, numerosos estudios han revelado que los esguinces de tobillo son más importantes de lo que comúnmente se supone, ya que muchos pacientes experimentan problemas continuos después de la lesión. Estos problemas incluyen dolor persistente, hinchazón recurrente e inestabilidad duradera. Además, la evidencia sugiere que los atletas enfrentan el doble de riesgo de sufrir otro esguince de tobillo dentro de un año después de la lesión inicial. Sorprendentemente, la investigación de Malliaropoulos indica que incluso los esguinces de tobillo leves presentan un mayor riesgo de volver a lesionarse en comparación con los esguinces graves.
La frecuente falta de éxito en el tratamiento de los esguinces de tobillo puede deberse a lesiones asociadas que se pasan por alto, como daños en la sindesmosis o el cartílago. Otro factor podría ser un tratamiento inadecuado teniendo en cuenta la gravedad de la lesión y sus etapas de curación.
Para determinar el abordaje terapéutico más adecuado, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura publicada en la última década. El objetivo de esta revisión fue abordar las siguientes cuestiones:
- ¿Hay evidencia que respalde el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico para los esguinces agudos de tobillo?
- ¿Es más efectivo el tratamiento funcional o la inmovilización?
- ¿Qué tipo de estabilización externa es la más eficaz para tratar los esguinces agudos de tobillo?
- ¿Hay evidencia que respalde el entrenamiento neuromuscular para rehabilitar los esguinces agudos de tobillo?
- ¿Existe evidencia que respalde el entrenamiento neuromuscular para prevenir los esguinces de tobillo?
- ¿Qué papel juega el aparato ortopédico profiláctico en la prevención del esguince de tobillo?
Discusión
Cirugía versus no cirugía para el tratamiento de nuevos esguinces de tobillo En la actualidad, rara vez se recomienda la cirugía como tratamiento primario para los nuevos esguinces de tobillo. La mayoría de los artículos de revisión abogan por enfoques no quirúrgicos.
Sin embargo, una revisión exhaustiva realizada por Cochrane reveló algunos beneficios de la reconstrucción quirúrgica de ligamentos. La intervención quirúrgica pareció reducir el riesgo de recurrencia de lesiones de tobillo , problemas crónicos de tobillo e inestabilidad del tobillo tanto subjetiva (cómo se sienten los pacientes) como objetiva (medida). No obstante, la revisión también destacó los posibles inconvenientes, incluidos los tiempos de recuperación más largos, el aumento del riesgo de rigidez del tobillo, la reducción de la movilidad del tobillo y más complicaciones después de la cirugía. Debido a las limitaciones en la calidad de los estudios analizados, la efectividad de la cirugía versus el tratamiento conservador (no quirúrgico) para los nuevos esguinces de tobillo sigue sin ser concluyente.
Los ensayos aleatorizados posteriores apoyaron conclusiones similares. Pihlajamäki y sus colegas descubrieron que la cirugía reducía la probabilidad de futuras lesiones de ligamentos laterales, pero se asociaba con una mayor incidencia de osteoartritis moderada. Del mismo modo, Takao y su equipo encontraron que confiar únicamente en el tratamiento funcional condujo a una tasa de fracaso de alrededor del 10 por ciento y a un retorno más lento a la actividad atlética completa en comparación con la cirugía.
Curiosamente, ambos estudios no encontraron diferencias significativas en los resultados clínicos entre los abordajes quirúrgicos y no quirúrgicos.
Teniendo en cuenta estos hallazgos, se concluye que, si bien la cirugía puede ofrecer beneficios como la reducción de la inestabilidad y el menor riesgo de recurrencia, la mayoría de los esguinces de tobillo de grado I, II y III se pueden tratar eficazmente sin cirugía. Sin embargo, la cirugía aún puede ser apropiada, particularmente para atletas o personas con inestabilidad significativa. Además, se puede considerar la cirugía para lesiones extensas de grado III que involucran los tres ligamentos laterales del tobillo con hinchazón significativa.
¿Ayuda mantenerse en movimiento o quedarse quieto después de un esguince de tobillo?
La investigación realizada por Kerkhoffs y sus colegas proporciona información sobre esta cuestión. Analizaron datos de 21 ensayos con más de 2,000 participantes y encontraron que mantenerse activo (tratamiento funcional) parece ser mejor que el reposo a largo plazo (inmovilización) para tratar nuevos esguinces de tobillo. Sin embargo, estos hallazgos deben tomarse con cautela, ya que algunas diferencias no fueron significativas cuando se excluyeron los ensayos de baja calidad. Además, se evaluó una amplia gama de tratamientos funcionales.
Estudios recientes también sugieren que para lesiones graves de grado III, un período corto (alrededor de 10 días) de usar un yeso por debajo de la rodilla puede ser beneficioso.
¿Por qué podría ser útil descansar con un yeso por un corto tiempo? Inicialmente, puede ayudar a reducir la hinchazón y el dolor durante la fase inicial de curación. Sin embargo, la inmovilización prolongada podría dificultar el proceso de curación más adelante. El principio de histiogénesis causal sugiere que se necesita algo de estrés para que los tejidos se remodelen adecuadamente. La inmovilización prolongada también puede afectar negativamente a los músculos, ligamentos y superficies articulares.
Como resultado, muchos expertos recomiendan centrarse en reducir la hinchazón y prevenir más lesiones durante la fase inflamatoria inicial. El método RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) a menudo se recomienda durante los primeros días para controlar el dolor y la hinchazón. Después de esto, puede ser beneficioso un período corto (generalmente de 5 a 7 días, máximo 10 días) de inmovilización con un yeso por debajo de la rodilla o una bota removible.
¿Cuál es la mejor manera de apoyar el tobillo después de un esguince?
Para la mayoría de los esguinces de tobillo, los médicos están de acuerdo en que la cirugía generalmente no es necesaria.
Durante el proceso de curación, es importante proteger el tobillo de una mayor tensión. Esto ayuda a que el tejido vuelva a crecer más fuerte. También es importante mantener el tobillo en movimiento para evitar la rigidez y la debilidad.
Hay algunas opciones para sujetar el tobillo externamente: vendajes, cinta adhesiva, aparatos ortopédicos con cordones y tobilleras semirrígidas. Las investigaciones sugieren que el uso de un vendaje elástico tiene menos complicaciones que la cinta adhesiva, pero podría llevar más tiempo volver a las actividades normales. Los aparatos ortopédicos con cordones pueden ayudar a reducir la hinchazón a corto plazo en comparación con otros soportes.
Estudios recientes muestran que las tobilleras semirrígidas son efectivas para el alivio a corto plazo. Incluso pueden ayudar a las personas con esguinces leves a moderados a volver a caminar y subir escaleras antes que otros soportes.
En general, parece que las tobilleras semirrígidas proporcionan la mejor protección durante la fase de curación. Para esguinces más graves, generalmente se recomienda un aparato ortopédico semirrígido después de un corto período de inmovilización.
¿Es útil el entrenamiento del equilibrio para tratar los esguinces de tobillo?
Hace décadas, los expertos creían que el entrenamiento para mejorar el equilibrio y la coordinación podría ayudar con las lesiones de tobillo. Investigaciones más recientes sugieren que este tipo de entrenamiento podría tener beneficios para el sistema sensoriomotor del cuerpo.
Sin embargo, todavía hay incertidumbre sobre qué tan bien funciona el entrenamiento de equilibrio para los esguinces de tobillo. Algunos estudios iniciales no encontraron mucha evidencia que lo respaldara. Pero estudios más recientes han mostrado resultados prometedores.
Por ejemplo, dos ensayos recientes encontraron que las personas que hicieron ejercicios de equilibrio tuvieron menos esguinces en el año posterior a su lesión.
Pero no todos los estudios están de acuerdo. Algunas investigaciones no encontraron una diferencia en las tasas de esguinces entre las personas que hicieron entrenamiento de equilibrio y las que no lo hicieron. Sin embargo, estos estudios mostraron que el ejercicio podría ayudar a mejorar la función del tobillo y los niveles de actividad.
Un gran estudio encontró que un programa de entrenamiento de equilibrio en el hogar redujo los esguinces, especialmente en personas que siguieron el programa de cerca.
Por lo tanto, aunque la evidencia no es clara, parece que podría valer la pena probar el entrenamiento de equilibrio después de un esguince de tobillo para ayudar a prevenir futuras lesiones.
¿Es útil el entrenamiento del equilibrio para prevenir los esguinces de tobillo?
Un estudio de 2001 sugirió que los atletas que habían tenido esguinces de tobillo previos podrían beneficiarse de hacer ejercicios para mejorar su equilibrio en un disco especial.
En la revisión se analizaron estudios publicados entre 2002 y 2012. Dos de estos estudios se centraron en la prevención de los esguinces de tobillo mediante el entrenamiento del equilibrio. Encontraron que los atletas que habían tenido esguinces de tobillo anteriores tenían menos esguinces después de hacer ejercicios de equilibrio. Pero para los atletas sin antecedentes de esguinces de tobillo, los resultados fueron menos claros.
Estos estudios sugieren que el entrenamiento del equilibrio podría ayudar a prevenir los esguinces de tobillo, especialmente para los atletas que han tenido esguinces antes. Pero se necesita más investigación con grupos más grandes de personas para confirmar estos hallazgos.
La razón por la que los esguinces anteriores aumentan el riesgo de más esguinces es probablemente porque pueden afectar la forma en que percibes la posición de tu tobillo. Algunos estudios han demostrado que las personas con esguinces previos tienen tiempos de reacción más lentos y un equilibrio más deficiente. Por lo tanto, mejorar estas habilidades a través del entrenamiento podría ayudar a prevenir futuras lesiones.
En resumen, los estudios de 2002 a 2012 sugieren que el entrenamiento del equilibrio podría reducir el riesgo de esguinces de tobillo en atletas que han tenido lesiones previas.
¿Es útil usar un aparato ortopédico para prevenir los esguinces de tobillo?
Los estudios han demostrado que el uso de aparatos ortopédicos con cordones puede reducir el número de lesiones de tobillo en deportes como el fútbol americano y el baloncesto, pero no necesariamente hacen que las lesiones sean menos graves. Un estudio comparó el uso de aparatos ortopédicos con vendajes en los tobillos en jugadores de fútbol americano de la escuela secundaria y encontró que ambos métodos tenían tasas similares de esguinces de tobillo, pero el uso de cinta adhesiva era menos rentable.
Estos hallazgos respaldan lo que encontró un metaanálisis de 2001: el uso de tobilleras puede reducir el riesgo de esguinces de tobillo durante actividades donde el riesgo de lesiones es alto, como el fútbol y el baloncesto.
En resumen, según estudios bien realizados, el uso de un aparato ortopédico puede ser eficaz para prevenir los esguinces de tobillo.
