Fracturas abiertas del pie y el tobillo

En el pasado, las fracturas abiertas se consideraban lesiones potencialmente mortales, que a menudo conducían a amputaciones de emergencia, especialmente en tiempos de guerra como la guerra franco-prusiana y la guerra civil estadounidense. Sin embargo, los avances en el manejo de enfermedades infecciosas, la cirugía plástica y reconstructiva y las técnicas ortopédicas han reducido significativamente los riesgos asociados con estas lesiones.

Hoy en día, aunque las fracturas abiertas de pie y tobillo siguen siendo graves y, a veces, potencialmente mortales, las tasas de mortalidad han disminuido significativamente. En un estudio de 2386 fracturas abiertas, se encontró que solo el 2,3% de todas las fracturas estudiadas se consideraron abiertas, con un 80% como resultado de mecanismos de baja energía y un 17% afectando al pie o tobillo.

A pesar de la prevalencia histórica de las fracturas abiertas de pie y tobillo, existe una guía limitada disponible para los cirujanos en el manejo de estas lesiones. Esta revisión tiene como objetivo describir los avances en el tratamiento abierto de las fracturas y demostrar cómo estos principios se pueden aplicar específicamente a las lesiones de pie y tobillo.

Evaluación

Cuando se trata de cualquier fractura abierta, los objetivos principales son salvar vidas, preservar las extremidades y mantener la función. Esto comienza con una evaluación detallada y documentación del entorno de la lesión, incluidos los contaminantes presentes, el estado de los nervios y los vasos sanguíneos, la calidad de la piel alrededor de la lesión y cualquier lesión asociada.

El primer paso para evaluar una fractura es determinar si existe una conexión con el entorno exterior. Los signos como la supuración persistente de las heridas, el líquido inyectado que regresa después de la inyección, la grasa que sobresale o el gas debajo de la piel en las radiografías sugieren fracturas abiertas. Las fracturas en las que la piel se ve elevada o descolorida sobre el sitio de la lesión deben tratarse como si estuvieran a punto de convertirse en fracturas abiertas y necesitan una reducción y estabilización oportunas para evitar que la piel se rompa.

Cualquier residuo visible en fracturas abiertas debe eliminarse de inmediato, seguido de una realineación adecuada y una estabilización temporal. Siempre que sea posible, se debe utilizar un enfoque de «una sola mirada» para minimizar la exposición de la herida y un mayor daño tisular.

Terapia antibiótica

Varios estudios han investigado el tratamiento antibiótico más eficaz para las fracturas abiertas. En un estudio, los investigadores indujeron fracturas y contaminación con bacterias en fémures de ratas. A continuación, trataron las muestras con antibióticos y cirugía en diferentes plazos: menos de 2 horas, entre 2 y 6 horas, y entre 6 y 24 horas. El estudio encontró que retrasar los antibióticos durante 6 o 24 horas aumentaba significativamente las tasas de infección, independientemente de cuándo se realizara la cirugía.

Otro estudio mostró que la administración de antibióticos dentro de las 3 horas posteriores a la lesión resultó en tasas de infección más bajas en comparación con esperar más de 3 horas, con tasas del 4,7% frente al 7,4%, respectivamente.

Tiempo para la fijación permanente

Para las fracturas abiertas de la tibia, Gustilo y Anderson recomendaron evitar la fijación interna primaria debido al riesgo de infección por el hardware. En su lugar, sugirieron el uso de pasadores de tracción incorporados en un molde de yeso para una estabilización temporal. Sin embargo, durante muchos años, no existieron pautas específicas con respecto a la fijación interna para las fracturas de pie y tobillo.

En 1984, Franklin et al. informaron sobre 38 fracturas abiertas de tobillo, todas las cuales fueron tratadas con desbridamiento inmediato y fijación interna. No observaron infecciones y especularon que la estabilización de los huesos protegía los tejidos blandos, reduciendo el riesgo de infección. Del mismo modo, Bray et al. realizaron un estudio comparando la fijación interna inmediata frente a la diferida en 31 fracturas abiertas de tobillo. Encontraron una infección en cada grupo, pero observaron una tendencia hacia estancias hospitalarias más cortas en el grupo de fijación inmediata.

Con la introducción de la fijación externa, el concepto de ortopedia para el control de daños se ha vuelto cada vez más popular. Este enfoque implica el uso de un fijador externo para la estabilización temporal, que se puede aplicar rápidamente, incluso en pacientes inestables o gravemente lesionados. Estos principios también se pueden aplicar a las fracturas abiertas de pie y tobillo.

¿Tienes más preguntas?