Tuberculosis de la columna vertebral

La tuberculosis espinal (TB espinal, enfermedad de Pott) comprende hasta el 50% de todos los pacientes afectados por tuberculosis musculoesquelética. La columna anterior (cuerpo vertebral) se ve afectada en el 98% de estos casos. Estos pacientes desarrollan diversos grados de deformidad cifótica, y del 10% al 47% desarrollan complicaciones neuronales.

La erradicación de la infección es el objetivo principal del tratamiento de la tuberculosis espinal, además de la corrección o prevención de un aumento de la deformidad angular y la recuperación de cualquier déficit neurológico. El tratamiento de la tuberculosis de la columna vertebral ha evolucionado en los últimos 50 años desde la curación de la lesión con deformidad residual hasta la curación de la lesión con una deformidad espinal mínima o nula debido a los desarrollos en imágenes, instalaciones quirúrgicas e implantes.

La cirugía en la tuberculosis espinal está indicada para el dilema diagnóstico, las complicaciones neuronales y la prevención de la progresión de la cifosis. Hasta un 76% de invasión del canal es compatible con un estado neurológico normal, ya que la médula espinal puede tolerar el desarrollo gradual de la compresión. Los pacientes con tamaño de cordón relativamente preservado, pero con edema/mielitis y compresión predominantemente de líquidos en la RM responden bien al tratamiento no quirúrgico. La literatura cree que los pacientes con compresión extradural por tejido de granulación con poco componente de líquido que comprime o constriñe el cordón circunferencialmente con edema / mielitis del cordón umbilical o mielomalacia necesitan descompresión quirúrgica temprana. La descompresión anterior transpleural transtorácica y la descompresión anterolateral extrapleural tienen resultados similares en la columna dorsal. La estabilización instrumentada ayuda a prevenir complicaciones relacionadas con el injerto cuando los defectos posteriores al desbridamiento superan los dos espacios discales (4-5 cm). La progresión de la cifosis puede ocurrir en una enfermedad de segmento corto a pesar de la estabilización instrumentada. Su resultado en una enfermedad de segmento largo necesita observación. La corrección de la cifosis curada requiere cirugía de varias etapas y está plagada de complicaciones. Se necesitan estudios prospectivos para definir el abordaje quirúrgico, los pasos, los estadios, los problemas y los obstáculos para corregir la cifosis grave en la tuberculosis espinal.

Tratamiento general de la tuberculosis espinal

Los objetivos del tratamiento son confirmar el diagnóstico, lograr una curación bacteriológica de la lesión, tratar la compresión en la médula espinal y sus secuelas, y tratar la deformidad espinal y sus secuelas, como la paraplejia de inicio tardío. La tuberculosis espinal se puede diagnosticar con confianza con la historia clínica, el examen y con estudios radiológicos que incluyen radiografías, tomografía computarizada y resonancia magnética. Si algún caso no encaja en los hallazgos clínicos o radiológicos clásicos sugestivos de tuberculosis espinal, se debe realizar una descompresión quirúrgica y obtener tejido adecuado para el examen histopatológico y el diagnóstico final.

El compromiso de la inmunidad del huésped en el gran número de pacientes con infección por VIH y la resistencia del organismo causal a muchos medicamentos han agregado una nueva dimensión al tratamiento de la tuberculosis espinal. La reciente revolución técnica en la reconstrucción espinal y la instrumentación ha agregado una variedad de nuevas opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad de Pott. La resección radical del foco infectado por tuberculosis y el injerto óseo se desarrollaron antes del advenimiento de las modalidades modernas de imagen cuando los pacientes presentaban déficits neurológicos graves con o sin cifosis y la quimioterapia antituberculosa era nueva. Incluso ahora en los países en desarrollo, un gran número de pacientes todavía presentan TB espinal avanzada. Con el advenimiento de la tomografía computarizada y la resonancia magnética, el diagnóstico temprano se ha hecho posible. Los regímenes más efectivos de terapia antituberculosa han hecho posible y exitoso el tratamiento no quirúrgico.

Cuando un paciente con TB de la columna vertebral que recibe tratamiento no quirúrgico desarrolla una nueva lesión o no muestra una respuesta de curación radiográfica clínica adecuada, el paciente debe considerarse un no respondedor y la cirugía debe ser fuertemente considerada. La cirugía está indicada para determinar el diagnóstico, así como para reducir la carga de la enfermedad y para obtener tejido adecuado para el cultivo y la sensibilidad.

Existieron dos filosofías de manejo para la cirugía en la tuberculosis espinal en los últimos 50 años. Una filosofía incluía la cirugía de extirpación universal para todos los casos de tuberculosis espinal para extirpar los tejidos enfermos. Una segunda filosofía consideró la cirugía con indicaciones definidas y limitadas. Los fármacos antituberculosos actuales alcanzan pus, tejido de granulación, tejido caseoso, hueso y cavidades en concentración muy por encima de la concentración inhibitoria mínima y la lesión puede ser esterilizada. Las diferencias entre las filosofías divergentes de manejo desde la cirugía radical hasta la quimioterapia ambulatoria se resolvieron mediante un ensayo multicéntrico realizado por el British Medical Research Council (BMRC).

La comparación del tratamiento no quirúrgico (dos y tres fármacos antituberculosos, reposo en cama y quimioterapia ambulatoria) versus el método de Hong Kong (resección radical anterior y desbridamiento con fusión) indicó que ambos enfoques lograron resultados favorables. Si bien la fusión ha mejorado los resultados generales y previene una mayor progresión de la deformidad, la infraestructura y los recursos para dicho tratamiento son limitados en los países en desarrollo con un gran número de casos. Además, los pacientes incluidos en el estudio BMRC se limitaron a la enfermedad de dos vértebras con o sin déficit neural leve. Los pacientes atendidos en los países en desarrollo a menudo tienen un gran número de vértebras involucradas. Estos pacientes tratados de forma no quirúrgica tienen una ligera progresión de la cifosis hasta que la lesión se cura y requiere soporte ortopédico.

Inestabilidad espinal

La columna vertebral se considera inestable si dos columnas se interrumpen como en el trauma espinal. En la fractura vertebral, la fuerza del trauma interrumpe ambas columnas de forma aguda y la columna vertebral es extremadamente inestable el día del trauma. Sin embargo, la inflamación crónica de las dos columnas, como en la tuberculosis, no siempre puede hacer que una columna vertebral sea inestable porque los tejidos muestran una respuesta de curación concomitante a pesar de la destrucción infecciosa. Junto con el proceso de infección, si también se ha producido un insulto mecánico en forma de fractura patológica, entonces la columna vertebral se vuelve inestable.

La columna vertebral con tuberculosis también es inestable cuando las facetas y los complejos posteriores se destruyen junto con los cuerpos vertebrales (lesión paravertebral). La columna vertebral proximal en tales casos puede traducirse en la vértebra destruida causando déficit neural. Tales lesiones deben identificarse en radiografías AP de la columna vertebral, que muestran pérdida de sombras de pedículos con o sin escoliosis mínima. Si la TC/RM muestra destrucción de la columna anterior y posterior de los cuerpos vertebrales, la columna vertebral debe estabilizarse. La enfermedad de segmento largo (más de tres afecciones del cuerpo vertebral) con cifosis grave o un aumento de la cifosis en la enfermedad activa también puede considerarse una columna vertebral inestable. Hasta qué punto uno etiqueta una cifosis severa no está claro.

Afectación neurológica

Los factores causales de las complicaciones neurológicas se pueden clasificar como compresión de la médula, inestabilidad, causas intrínsecas y trombosis / endarteritis infecciosa. La médula espinal puede ser comprimida por pus, tejido de granulación, tejido caseoso, discos o secuestra ósea. La compresión del cordón umbilical como se observa en la resonancia magnética no siempre se correlaciona con el déficit neuronal. Se ha informado que hasta un 76% de invasión del canal es compatible con el estado neuronal intacto. La inestabilidad ocurre con subluxación patológica o dislocación como resultado de la enfermedad panvertebral. Algunas causas intrínsecas de complicaciones neurales son edema de cordón, mielomalacia, afección directa de meninges y médula espinal. La trombosis infecciosa o endarteritis también puede causar complicaciones neuronales. Sin embargo, los factores de combinación pueden producir complicaciones neuronales con un menor compromiso del canal.

El objetivo del tratamiento es descomprimir la médula espinal con tratamiento no quirúrgico o cirugía y estabilizar la columna vertebral si es necesario y responder adecuadamente a la afección directa de la médula espinal y las meninges.

El déficit neurológico en la tuberculosis de la columna vertebral ha sido clasificado por Frankel y en algunos artículos por Tuli. La escala ASIA y la clasificación de Frankel no clasifican todos los tipos de déficit neural asociado con la tuberculosis espinal, como el déficit neural muy temprano donde solo se detecta espasticidad con reflejos tendinosos profundos exagerados y sin déficit motor y sensorial, paraplejia con afectación vesical e intestinal, paraplejia en flexión/flacidez y paraplejia con espasmo flexor. En la escala ASIA, la gravedad del deterioro reflejada por la puntuación depende del nivel de afectación, además de la gravedad de la compresión en el nivel afectado.

En la tuberculosis de la columna vertebral, el desarrollo del déficit neurológico es un proceso gradual y sigue un patrón. Por lo tanto, debe clasificarse en 5 etapas. Un sistema de clasificación ideal debe evaluar el estado funcional del paciente tetrapléjico/parapléjico y debe reflejar la gravedad de la compresión del cordón umbilical. Cada etapa debe tener una puntuación sensorial / motora numérica para mostrar el deterioro temprano o la mejora del estado neurológico. La puntuación motora debe realizarse como para la puntuación ASIA, mientras que el déficit sensorial debe registrarse como: grado 0, pérdida completa de la sensibilidad; grado 1, deterioro de la sensibilidad de la columna lateral y posterior; grado 2, deterioro de la sensibilidad de la columna lateral solamente; y grado 3, apreciación sensorial normal.

En la primera etapa, el paciente no es consciente del déficit neurológico, pero el médico detecta signos de lesión de la neurona motora superior. En la etapa dos, el paciente tiene espasticidad con déficit motor pero con paraplejia es capaz de caminar o en el caso de tetraplejia puede elevar las extremidades superiores contra la gravedad. La puntuación motora en un caso de tetraplejia puede estar entre 60 y 100 y en paraplejia entre 80 y 100, con deterioro de la sensación de la columna lateral. En la etapa tres, el paciente está postrado en cama y espástico. La puntuación motora anticipada es de 0 a 30 para tetrapléjicos, y de 50 a 80 para parapléjicos con deterioro de la sensibilidad de la columna lateral. El paciente está postrado en cama con pérdida sensorial severa en la etapa cuatro. La puntuación motora anticipada es 0 para tetrapléjicos y 50 para parapléjicos con deterioro de la sensibilidad de la columna lateral y posterior. La etapa cinco es la misma que la etapa cuatro con afectación de la vejiga y el intestino, y / o espasmos flexores / tetraplejía flácida o paraplejia.

Si se diagnostica, confirma y trata eficazmente en las primeras etapas, la parálisis en estos casos puede evitarse o revertirse, o el efecto potencialmente devastador de la paraplejia puede minimizarse. La extirpación quirúrgica universal es practicada en todo el mundo por la mayoría de los autores para estos casos. Incluso la pérdida de unos pocos grados de potencia motora se clasifica como déficit neural severo y se recomienda la cirugía. Tuli sugirió un «régimen de camino medio» e informó una recuperación neuronal del 30% al 40% con tratamiento no quirúrgico mientras se preparaba y esperaba la cirugía. Por lo tanto, la extirpación quirúrgica universal en todos los casos de paraplejia de Pott parece exagerada. Una combinación juiciosa de tratamiento no quirúrgico y descompresión quirúrgica cuando sea necesario debe formar un curso integral integrado de tratamiento en la tuberculosis de la columna vertebral con complicaciones neurológicas. Jain informó los cambios en la médula espinal observados en la resonancia magnética en la tuberculosis espinal con paraplejia. Los pacientes con médula espinal relativamente preservada con evidencia de edema o mielitis con una acumulación predominantemente de líquido en el espacio extradural responden bien al tratamiento no quirúrgico si la compresión es la única causa ofensiva de déficit neural.

La descompresión quirúrgica temprana debe realizarse en los casos en que el déficit neurológico se está desarrollando, permaneciendo estacionario o empeorando con el tratamiento no quirúrgico (reposo en cama y medicamentos antituberculosos). Los pacientes con paraplejia de inicio agudo en los que se ha desarrollado una complicación neural grave en un corto período de tiempo y los pacientes con paraplejia con afección del arco neural también son candidatos para la descompresión quirúrgica temprana. La paraplejia con enfermedad panvertebral que produce subluxación patológica y / o luxación o síndrome de tumor espinal como dilema diagnóstico también está indicada para la cirugía. Los pacientes con compresión extradural cuyas resonancias magnéticas revelan granulación o tejido caseoso con poco componente líquido que comprime circunferencialmente la médula espinal y constriñe la médula con características de edema de la médula, mielitis o mielomalacia también deben someterse a una descompresión quirúrgica temprana.

La cirugía se realiza para descomprimir la médula espinal y reconstruir la brecha resultante para lograr la curación de la lesión. La resección radical se define como la escisión del foco de la enfermedad para descubrir la duramadre lo más completamente posible hasta que se alcanza el hueso sangrante sano, dejando un amplio espacio para ser reconstruido por autoinjerto. El desbridamiento se define como la eliminación de pus, tejido de granulación, tejido caseoso y hueso suelto secuestrado de las lesiones y la parte de hueso viable necesaria para descomprimir la médula espinal, dejando una columna vertebral relativamente estable. El hueso inflamado, infiltrado, infringido y desmineralizado típico de la tuberculosis se reconstituye bajo la influencia de fármacos antituberculosos.

Sólo se debe extirpar el hueso secuestrado; No se requiere la extracción del hueso no ofensivo, incluso de viabilidad cuestionable. La resección radical se abogó en una época en que los fármacos antituberculosos eran relativamente nuevos y su efectividad en la tuberculosis espinal desconocida. Por lo tanto, los cirujanos recomendaron la escisión radical del foco de la enfermedad. Con el advenimiento de la terapia antituberculosa efectiva, la resección radical en casos infecciosos no es necesaria ni deseable, y creemos que el término radical debe reservarse para la cirugía de tumores. Las resecciones radicales y el desbridamiento proporcionaron un enfoque comparable de recuperación neurológica y curación de la enfermedad en un estudio de seguimiento largo donde el grupo de resección radical tuvo una corrección marginalmente mejor de la cifosis. Sin embargo, la mayoría de estos casos fueron una enfermedad de segmento corto (afección corporal de dos a tres vertebrales). En otra serie con enfermedad de segmento largo, se ha reportado un marcado deterioro de la cifosis.

En una lesión vertebral anterior la descompresión quirúrgica debe ser anterior. La literatura cree que la laminectomía en una lesión vertebral anterior es desastrosa porque elimina el único segmento sano de la columna vertebral y hace que la columna vertebral sea inestable. La columna dorsal se puede abordar a través de un enfoque transpleural transtorácico en el que la cavidad torácica se abre en una sola anestesia de ventilación pulmonar.

Cuando los pacientes están anémicos, tienen una enfermedad extensa y tienen una función pulmonar comprometida debido a la tuberculosis pulmonar concomitante y / o intercostales paralizados, el riesgo de cirugía transtorácica aumenta considerablemente. La descompresión anterolateral extrapleural permite una exposición adecuada de la médula espinal en una columna vertebral severamente cifótica.

Los factores determinantes para un enfoque particular son la preferencia y la habilidad técnica del cirujano, la disponibilidad de instalaciones quirúrgicas y de cuidados intensivos, y la reserva general y pulmonar del paciente. Si todas las condiciones son ideales, uno puede elegir cualquier enfoque; Sin embargo, si falta algo, la descompresión anterolateral extrapleural proporciona una descompresión quirúrgica adecuada con menor riesgo que el enfoque transpleural transtorácico para la columna torácica. Para la columna cervical y lumbar, todos los autores han utilizado enfoques anteriores similares.
La descompresión toracoscópica videoasistida y la biopsia (n = 26) en las lesiones tuberculosas torácicas medias se informaron como menos mórbidas con menos requerimiento sanguíneo y una estancia hospitalaria más corta. Las complicaciones reportadas fueron atelectasia (uno) y adherencias pleurales (seis).

El procedimiento no pudo completarse en dos pacientes debido a adherencias pleurales graves. Este parece ser el método para las lesiones torácicas medias en la enfermedad de segmento corto cuando no hay tuberculosis pulmonar / pleural asociada, particularmente para biopsia, y el cirujano debe estar listo para convertirla en toracotomía abierta.

Instrumentación

La estabilización instrumentada se ha realizado en los últimos 20 años para mejorar la cifosis o prevenir el deterioro de la cifosis durante el tratamiento. La descompresión quirúrgica por laminectomía en una enfermedad del cuerpo vertebral anterior hace que la columna vertebral sea extremadamente inestable porque el único componente sano del hueso y el tejido blando se interrumpe con la cirugía. Es probable que la inestabilidad espinal aumente después de la descompresión quirúrgica en el período postoperatorio inmediato. El injerto óseo no da estabilidad inicial cuando se inserta. Hasta que el injerto óseo se incorpore y aumente la resistencia estructural, los pacientes pueden experimentar rotura o deslizamiento del injerto. Las complicaciones relacionadas con el injerto ocurren con más frecuencia cuando el lapso del injerto excede un espacio de dos discos.

La estabilización de la columna vertebral se informó inicialmente con varillas de distracción de Harrington o con cableado segmentario sublaminar en un caso de afectación circunferencial de la columna vertebral en la columna dorsal o en una columna vertebral donde la laminectomía se realiza en una enfermedad anterior. En series posteriores, se informó que la estabilización posterior mediante varilla de Harrington o cableado segmentario de Luque previno las complicaciones relacionadas con el injerto y la progresión eventual de la cifosis donde la pérdida del cuerpo vertebral preoperatorio es mayor o la longitud del injerto después de la descompresión quirúrgica excedió dos discos de altura. La mayoría de las series en la última década informaron el uso de instrumentación anterior o posterior en un intento de corregir la cifosis o prevenir la progresión postoperatoria de la cifosis. Se utiliza instrumentación anterior como placa y tornillos o varilla y tornillos. Varios tipos de placas se utilizan en los casos de la columna cervical. Para la columna dorsal y lumbar en la enfermedad de segmento corto, se utilizaron construcciones de placa y tornillo o varilla y tornillo.

El resultado de la instrumentación anterior en la enfermedad de segmento largo necesita observación. Se utilizaban instrumentación posterior como alambre sublaminar con varillas Luque o rectángulos Hartshill; sin embargo, más tarde se utilizó instrumentación pedicular. En la enfermedad de segmento largo, la instrumentación de Hartshill sigue siendo una opción razonable porque se compra contra el segmento posterior sano de la vértebra, y una vértebra sana a cada lado podría proporcionar una estabilización adecuada. En un paciente con enfermedad anterior de segmento corto sin compromiso concomitante de la columna posterior, la fijación interna puede no ser necesaria ya que las complicaciones relacionadas con el injerto son pocas y el paciente ya está postrado en cama debido a la paraplejia.

En tales pacientes se puede observar progresión de kyphus a pesar de la instrumentación anterior. La instrumentación posterior con descompresión anterior y fusión se puede realizar en una o dos etapas. Si se realiza en una etapa, el procedimiento tiene una enorme morbilidad. Si se realiza en dos etapas, la corrección de la cifosis no se logrará de manera efectiva. Cuando la descompresión anterior y el injerto óseo se realizan como un procedimiento de primera etapa, existe el riesgo de deslizamiento del injerto y deterioro neural mientras se espera la estabilización de la segunda etapa. En la segunda etapa, solo se realizará la estabilización in situ. Cuando el procedimiento posterior se realiza primero, será solo estabilización in situ seguida de descompresión en segunda etapa, por lo que la corrección de la cifosis será mínima.

Injerto

Después del desbridamiento, se han utilizado diversas técnicas de injerto estructural anterior, como el injerto autógeno de cresta ilíaca o injerto de costillas, el aloinjerto femoral, humeral o fibular, el injerto esponjoso autógeno / alogénico en una jaula como relleno. La jaula de titanio llena de injerto autógeno junto con la construcción anterior de tornillo y varilla se ha utilizado en dos enfermedades vertebrales con una media mínima de cifosis de 24,6° (rango, 15°-32°) y corregida a una media de 10° (rango, 4°-18°) en tuberculosis espinal dorsal y lumbar. Las ventajas sugeridas fueron una buena fusión de segmento corto, una movilización temprana en comparación con ninguna instrumentación y una menor progresión de la cifosis como resultado del hundimiento del injerto.

Se han reportado resultados similares cuando solo se usa injerto autógeno sin instrumentación anterior o posterior. El aloinjerto cortical fibular, femoral o humeral se ha utilizado en niños. Los injertos óseos corticoesponlosos autógenos son osteoinductivos, inmunocompatibles sin riesgo de transferencia de enfermedades. Las desventajas de su uso incluyen disponibilidad ósea limitada, soporte estructural inadecuado y morbilidad en el sitio donante. La incorporación del aloinjerto es frecuentemente lenta e impredecible, lo que resulta en la falta de unión y la fractura por fatiga. La respuesta humoral medible al antígeno tisular del donante es del 5% al 14%. El riesgo de infección con aloinjerto es del 4% al 5%.

Se informa que el aloinjerto fibular en combinación con el autoinjerto de costillas combate las deficiencias de ambos. El aloinjerto proporciona soporte estructural en las etapas iniciales y el autoinjerto proporciona osteoconductividad.

Conclusión

La tuberculosis espinal causa destrucción, deformidad y parálisis. No sólo es prevalente en gran parte del mundo, sino que hay una tendencia hacia un aumento de la incidencia en los países desarrollados y en desarrollo en paralelo con el creciente número de pacientes inmunocomprometidos, ya sea por infección por VIH o inmunosupresión médica. La comprensión de la patología de la tuberculosis de la columna vertebral, la facilidad de diagnóstico, los principales avances en la quimioterapia para la tuberculosis y la eficacia de la descompresión del canal espinal en pacientes con afectación neurológica nos permiten esperar excelentes resultados. La incidencia de paraplejia junto con deformidad espinal residual es de aproximadamente el 20% y no ha cambiado incluso con el conocimiento médico actual una vez que la columna vertebral está involucrada con la tuberculosis.

La cifosis macroscópica, especialmente en la columna torácica, causa pérdida progresiva de la función pulmonar, puede provocar insuficiencia cardíaca respiratoria y secundaria, y es cosméticamente inaceptable. La quimioterapia puede inactivar la enfermedad, pero el colapso vertebral puede continuar hasta que el tejido de granulación y el hueso enfermo anteriormente maduren en un bloque óseo, que se considera la evidencia más segura de curación.

La falta de uniformidad de términos y descripciones dificulta la comparación de estudios de diferentes autores. La evolución de las descripciones estandarizadas de los procedimientos y de las observaciones de seguimiento puede hacer que la comparación sea más significativa. Además, los datos presentados en los diversos estudios no son uniformes, lo que limita cualquier descripción o comparación a un porcentaje relativamente pequeño de todos los casos. La literatura no puede asegurar que nuestras descripciones en estos casos limitados representen el todo, aunque el número relativamente grande y la relativa uniformidad de los resultados disponibles sugieren que son reproducibles y podrían ser generalizables.

La cirugía para la paraplejia de inicio tardío está plagada de riesgo de deterioro neural. Cualquier paciente adulto con pérdida inicial del cuerpo vertebral de 1,5 VB de altura se curaría con cifosis de 50° ± 10°. En los niños, la destrucción vertebral es más grave porque la mayor parte del hueso es cartilaginoso y el crecimiento se suma a la angulación debido al retraso del crecimiento de la columna anterior y el crecimiento sin restricciones de la columna posterior. Rajasekaran ha sugerido signos de «columna vertebral en riesgo» para predecir qué pacientes van a sanar con cifosis severa. Estos casos deben ser seleccionados para la corrección de la cifosis en la enfermedad activa, ya que la corrección es más fácil cuando se realiza en la enfermedad activa en lugar de la enfermedad curada.

Teóricamente, uno debe lograr una cifosis lo más normal posible, pero en la columna dorsal, que tiene una cifosis natural, la corrección puede no ser necesaria para la cifosis de 10 ° a 20 °. La cifosis dorsolumbar es cosméticamente inaceptable, produce lordosis lumbar compensatoria grave y puede necesitar ser corregida en menor grado.

I am Vedant Vaksha, Fellowship trained Spine, Sports and Arthroscopic Surgeon at Complete Orthopedics. I take care of patients with ailments of the neck, back, shoulder, knee, elbow and ankle. I personally approve this content and have written most of it myself.

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