Radiofrecuencia pulsada para lumbalgia y ciática

Por lo general, el dolor lumbar se describe como molestias, tensión muscular o rigidez que se encuentra debajo de la caja torácica y por encima del límite inferior de los glúteos, y puede o no estar acompañado de dolor en las piernas, también conocido como ciática.

Entre el 9,9% y el 25% de las personas experimentan dolor lumbar acompañado de dolor en las piernas que se extiende por debajo de la rodilla anualmente.

La causa del dolor lumbar sigue sin estar clara en aproximadamente el 90% de los pacientes que experimentan síntomas en esta área. La indicación de problemas en la raíz nerviosa sirve como un signo potencial de una condición patológica subyacente.

La causa más prevalente de dolor radicular lumbar suele ser la hernia de disco intervertebral (DH), seguida de la cirugía de espalda fallida (FBSS) y la estenosis espinal (SS).

El uso de medicamentos, como paracetamol, AINE y opioides, es una opción potencial para controlar el dolor radicular. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para favorecer la prescripción de algún medicamento específico.

Las intervenciones no farmacológicas que no implican procedimientos invasivos, como el ejercicio físico (incluyendo biomecánico, aeróbico, mente-cuerpo o una combinación de enfoques) junto con o sin terapia manual (como la manipulación de la columna vertebral, la movilización y el masaje) o la terapia psicológica, a menudo producen resultados que no son duraderos a largo plazo.

Durante muchos años, la inyección epidural de corticosteroides se ha utilizado ampliamente en entornos clínicos. Si bien puede proporcionar alivio del dolor a corto plazo, no se debe confiar en él para obtener efectos a largo plazo.

El procedimiento tiene una tasa de complicaciones que oscila entre el 0% y el 9,65%. Bajo guía radiológica, la inyección transforaminal (TFESI) parece exhibir una mayor eficacia en comparación con la inyección epidural.

En los casos en los que el tratamiento conservador no produce resultados positivos o existe un deterioro neurológico significativo, la cirugía (incluida la discectomía, la microdiscectomía y otras técnicas microquirúrgicas) suele recomendarse para pacientes cuidadosamente seleccionados con síntomas graves.

En términos de alivio del dolor a corto plazo, la cirugía ofrece resultados superiores en comparación con la atención conservadora a largo plazo. Sin embargo, no se han descubierto distinciones notables entre la cirugía y el tratamiento conservador después de uno o dos años. Además, existen varios efectos adversos relacionados con la cirugía.

La utilización de la radiofrecuencia pulsada (PRF) implica el suministro intermitente de corriente de alta frecuencia. El objetivo clave es mantener la temperatura por debajo del umbral crítico de 42 °C para evitar posibles daños a las neuronas.

Por lo tanto, la PRF funciona en base a un mecanismo de acción que difiere de la radiofrecuencia continua (CRF) convencional. A diferencia de la CRF, que implica una administración continua que conduce a temperaturas elevadas y calentamiento de los tejidos, la PRF emplea la administración intermitente para evitar exceder el umbral crítico. Este enfoque evita que se produzca la coagulación térmica.

En diversas áreas de aplicación, PRF ha demostrado resultados prometedores, abarcando diversas condiciones de dolor espinal, como dolor radicular cervical, enfermedad degenerativa posterior de la columna, patología relacionada con discos, dolor en la articulación sacroilíaca, espondilolistesis e infección.

Mecanismos de acción

Durante más de 30 años, la CRF a DRG se ha utilizado como un enfoque bien establecido en el tratamiento del dolor crónico. Este procedimiento implica la estimulación eléctrica continua de nervios específicos, lo que resulta en un aumento de la temperatura (que generalmente oscila entre 60 ° C y 80 ° C) alrededor de la punta de la aguja.

En consecuencia, se eliminan las fibras nerviosas encargadas de transmitir las señales de dolor. La IRC ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de diversas afecciones, como la neuralgia occipital, las cefaleas cervicogénicas, el dolor radicular cervical y lumbar, el dolor discogénico y el dolor asociado a la articulación sacroilíaca.

Con su suministro intermitente de corriente de alta frecuencia, la RF es un procedimiento contemporáneo y mínimamente invasivo. Esta técnica garantiza la disipación del calor generado en los tejidos adyacentes, evitando eficazmente la escalada de temperatura más allá del umbral crítico de 42 °C. En la práctica, la corriente de RF, que funciona a una frecuencia de 50.000 Hz, se administra a través de pulsos de 20 ms a una frecuencia de 2 pulsos por segundo durante un período de tiempo de 120 segundos.

La guía por imágenes, como la fluoroscopia o las tomografías computarizadas, suele ser esencial durante el procedimiento de PRF. Para apuntar al ganglio específico de la raíz dorsal (DRG), se inserta y guía meticulosamente un electrodo de aguja de 20-22 G con una punta activa.

La activación de la corriente de RF depende de la colocación precisa de la aguja dentro de un rango de 8 mm del GRD sintomático, como lo confirman los resultados de las imágenes. Para garantizar la máxima seguridad, se emplea la estimulación sensorial eléctrica de baja frecuencia para verificar el posicionamiento óptimo antes del tratamiento real.

Aunque la anestesia local suele ser innecesaria, ciertos proveedores de atención médica pueden optar por administrar una inyección de lidocaína al 1-2% para aliviar el dolor localizado.

Aunque los principios terapéuticos de la PRF no se comprenden del todo, todavía existe incertidumbre en torno al mecanismo de acción preciso. Los estudios de microscopía electrónica han mostrado alteraciones histológicas mínimas en los tejidos y no hay evidencia de daño térmico permanente.

Una teoría propuesta es que la PRF puede ejercer un efecto neuromodulador al modificar la actividad nerviosa en áreas específicas. La PRF aplicada al DRG da como resultado la activación del gen temprano c-Fos, lo que indica actividad neuronal en el asta dorsal, y un aumento de ATF3, lo que indica estrés celular.

Cabe destacar que este efecto parece dirigirse específicamente a los axones de pequeño diámetro, en particular a las fibras delta C y A. La investigación realizada en animales ha indicado que la PRF exhibe la capacidad de mitigar la alodinia mecánica y aumentar las vías inhibitorias responsables de transmitir las señales de dolor a través de la vía descendente bulboespinal.

Con base en la literatura actual, la PRF realizada cerca del GRD ha mostrado un perfil de seguridad favorable, con solo unos pocos efectos secundarios menores reportados como las complicaciones más comúnmente encontradas, incluyendo dolor de cabeza o molestias en el procedimiento.

La mayor parte de la evidencia sobre la efectividad de la PRF proviene principalmente de estudios retrospectivos que incluyen grupos limitados y variados de pacientes, con períodos de seguimiento relativamente cortos.

Además, existe una falta de acuerdo en cuanto a los parámetros de PRF, incluida la duración ideal para la administración de pulsos. Mientras que algunos estudios se adhieren a una duración de 120 segundos, otros emplean duraciones más largas en sus procedimientos.

Además, la falta de criterios estandarizados para evaluar la efectividad clínica del tratamiento con PRF da lugar a una amplia gama de resultados informados en diferentes estudios.

Las medidas comúnmente utilizadas para evaluar el alivio del dolor y la mejora funcional incluyen la Escala Analógica Visual (EVA), la Escala de Calificación Numérica (NRS), la puntuación del Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) y el Efecto Percibido Global (GPE).

Solo se encontró un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado simulado sobre PRF para el dolor radicular lumbar crónico. El estudio no mostró una diferencia estadísticamente significativa entre la PRF y el tratamiento simulado.

Aunque el grupo de PRF tuvo puntuaciones ligeramente mejores de EVA y ODI en diferentes momentos de seguimiento, la diferencia clínica, calculada como una reducción del 50% en el dolor, fue pequeña. El tamaño limitado de la muestra de 32 pacientes, algunos de los cuales se perdieron durante el seguimiento, puede haber contribuido a la ausencia de resultados significativos.

La tasa de éxito informada en otros estudios oscila entre aproximadamente el 30% y el 60%. La heterogeneidad de los criterios de selección puede contribuir a los resultados contradictorios. Un análisis retrospectivo de 54 pacientes con dolor radicular mostró una reducción significativa en la puntuación NRS para los pacientes con afecciones específicas, pero no para aquellos con una afección diferente.

Un estudio prospectivo con criterios de inclusión más estrictos informó una mayor tasa de éxito, particularmente para los pacientes con dolor neuropático.

Los ensayos aleatorizados reportados por la literatura han comparado la eficacia de PRF y TFESI. Se encontró que PRF es tan efectivo como TFESI para tratar el dolor persistente después del TFESI inicial en pacientes con dolor radicular cervical o lumbar debido a hernia discal.

En un ensayo reciente para el dolor radicular lumbar crónico, PRF demostró mejoras significativas en las puntuaciones de NRS a los 3 y 6 meses, mientras que no se observaron diferencias notables en las puntuaciones de ODI entre los dos grupos.

TFESI proporciona solo alivio del dolor a corto plazo para el dolor radicular lumbar crónico. La PRF, ya sea sola o combinada con TFESI, ofrece un período más prolongado de alivio del dolor.

En un estudio retrospectivo, los pacientes tratados con PRF solo o PRF combinado con TFESI experimentaron un alivio del dolor más duradero en comparación con TFESI solo.

De manera similar, un ensayo aleatorizado mostró un mejor alivio del dolor con PRF seguido de TFESI en comparación con TFESI solo, aunque no se alcanzó significación estadística debido al tamaño pequeño de la muestra y a los criterios más estrictos para el éxito del tratamiento.

En un estudio prospectivo aleatorizado reportado por la literatura con 76 pacientes, no se encontraron diferencias significativas en la duración del alivio del dolor entre los tratados con una combinación de PRF y FR continua versus PRF sola. Ambos grupos tuvieron tasas similares de respuesta exitosa, con un alivio del dolor que duró alrededor de 3 a 4 meses.

La PRF es un procedimiento seguro y eficaz para el dolor radicular cervical, con pruebas convincentes. También proporciona alivio del dolor a mediano plazo para el dolor radicular lumbar sin complicaciones. Se cree que la PRF tiene un efecto neuromodulador sobre el DRG, influyendo en la expresión génica en las fibras nerviosas y mejorando la actividad de los sistemas antinociceptivos. A diferencia de la RF tradicional, la PRF no causa daños térmicos, lo que la convierte en una opción más segura.

Para evitar los posibles efectos secundarios asociados con las inyecciones de esteroides, que pueden tener una tasa de complicaciones que oscila entre el 0% y el 9,65%, incluidas las complicaciones catastróficas raras, la PRF puede considerarse como una alternativa a TFESI para pacientes con contraindicaciones para la administración de esteroides o cuando TFESI no proporciona una duración adecuada para el alivio del dolor.

PRF se puede utilizar en combinación con inyecciones de esteroides para un alivio eficaz y duradero del dolor radicular. También ofrece una alternativa a la CRF, evitando los posibles efectos secundarios asociados con la administración continua de corriente.

Sin embargo, se necesitan más ensayos clínicos bien diseñados para definir las indicaciones, contraindicaciones y parámetros estandarizados de PRF. La selección precisa de los pacientes y la orientación adecuada por imágenes son esenciales para una comparación fiable de los datos.