Pronóstico basado en la evidencia en un caso de ciática

La ciática es una afección caracterizada por dolor en la pierna que se irradia a lo largo de un patrón específico en la pierna, a menudo acompañado de síntomas sensoriales. En la mayoría de los casos (alrededor del 90%), es causada por una hernia de disco que comprime la raíz nerviosa.

El pronóstico de la ciática generalmente se considera favorable. Sin embargo, hay una falta de revisiones sistemáticas sobre el tema, y la evidencia con respecto a los factores pronósticos específicos, especialmente para los tratamientos no quirúrgicos, es contradictoria.

A pesar de esto, los quiroprácticos comunican rutinariamente los pronósticos a los pacientes como parte del proceso de consentimiento informado. Este reporte de caso tiene como objetivo utilizar la literatura de investigación para estimar el pronóstico clínico de un paciente con hernia discal lumbar y ciática de una manera basada en la evidencia.

En un estudio reportado, un hombre de 43 años visitó con dolor continuo en el glúteo y la pierna derecha, que comenzó después de un entrenamiento en el gimnasio. El dolor persistía y se acompañaba de entumecimiento en el muslo, la pierna y el pie derechos.

La intensidad del dolor fue calificada con siete sobre 10. Una resonancia magnética reveló una hernia discal lumbosacra que causaba compresión en la raíz nerviosa S1 derecha. A pesar de intentar la terapia de calor y los medicamentos antiinflamatorios de venta libre, el dolor no mejoró.

En consecuencia, se le aconsejó al paciente que usara hielo y un medicamento antiinflamatorio más fuerte. También se sugirió el tratamiento quiropráctico como parte del plan de manejo.

Durante el examen, el paciente mostró un rango de movimiento normal de la columna lumbar, pero experimentó un leve dolor lumbar durante la extensión sentada. La palpación reveló reducción de la movilidad articular y dolor en las articulaciones lumbosacra y sacroilíaca, así como espasmo muscular glúteo en el lado derecho.

El músculo cuadrado lumbar derecho estaba hipertónico. La elevación de la pierna recta y las pruebas de Yeoman indujeron dolor y parestesia en la pierna derecha. Otras pruebas fueron negativas, excepto una disminución del reflejo del tendón de Aquiles y una leve disminución de la sensibilidad en la parte externa del pie derecho (dermatoma S1).

Con base en la edad, los antecedentes, el examen físico y los resultados de la resonancia magnética del paciente, se realizó un diagnóstico preliminar de hernia discal lumbosacra derecha con ciática.

Dos estudios de cohortes prospectivos informados por litaratura incluyeron una muestra de 154 pacientes consecutivos con hernia discal lumbar y ciática confirmadas por RMN. Los estudios tuvieron un período de seguimiento de dos años, con tasas de seguimiento aceptables para la debilidad motora, el déficit sensorial y los niveles de dolor/discapacidad. Se utilizaron medidas de resultado validadas y los estudios identificaron algunos factores pronósticos para la recuperación ciática. En general, los estudios se consideraron válidos.

Los resultados de los estudios sugieren que el tratamiento no quirúrgico conduce a resultados positivos para el dolor ciático y la recuperación motora. Los médicos pueden utilizar los intervalos de confianza del 95% para estimar la probabilidad y la precisión de estos resultados a lo largo del tiempo.

Específicamente, alrededor del 81% de los pacientes experimentaron alivio del dolor en las piernas dentro de un promedio de seis meses a través de un tratamiento no quirúrgico. Entre los que inicialmente experimentaron déficits motores, solo el 25% continuó teniendo debilidad muscular, mientras que el 47% de los individuos con déficits sensoriales todavía tenían pérdida sensorial.

Además, el 25% de los pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico tuvieron una recurrencia del dolor en la pierna dentro de un año después de lograr el alivio inicial.

El paciente actual tenía características similares a la muestra del estudio reportada por la literatura, incluyendo edad, características clínicas, duración de los síntomas y gravedad del dolor en la pierna. Los tratamientos conservadores recibidos por la muestra del estudio también estuvieron a disposición del paciente. Por lo tanto, se consideraron aplicables los resultados de los estudios de cohortes.

El paciente tenía un buen pronóstico de recuperación del dolor de pierna con cuidados conservadores, con un 72-90% de posibilidades de mejoría en seis meses. Sin embargo, había un 15-35% de posibilidades de recurrencia del dolor en el plazo de un año. La recuperación sensorial fue menos favorable, con una probabilidad del 32-62% de pérdida sensorial continua después de dos años, independientemente del enfoque del tratamiento.

El caso relatado por la literatura se centró en la observación, el paciente no fue informado de las estimaciones pronósticas. Sin embargo, la decisión con respecto al tratamiento conservador o la cirugía habría sido discutida.

Por lo general, se recomienda un tratamiento conservador durante las primeras 6-8 semanas, a menos que haya un deterioro neurológico progresivo. La cirugía temprana puede proporcionar un alivio más rápido, pero los resultados a largo plazo no muestran disparidades significativas.

Ninguna terapia conservadora en particular ha demostrado la superioridad de la ciática. A la hora de tomar decisiones, la experiencia clínica, las preferencias de los pacientes y la medicina basada en la evidencia desempeñan un papel crucial.

La información pronóstica válida y precisa es útil para asesorar a los pacientes y tomar decisiones sobre el tratamiento. Sin embargo, las revisiones sistemáticas sobre el pronóstico de la ciática son limitadas y se necesitan estudios adicionales para validar los factores pronósticos para el tratamiento no quirúrgico.

En este caso, las estimaciones del dolor y la recuperación sensorial se basaron en la evidencia de dos estudios de cohortes.