Momento óptimo para la intervención quirúrgica en casos de ciática

La ciática se refiere al dolor en las piernas que se extiende debido a la compresión de los nervios, generalmente causada por una hernia de disco. La cirugía se utiliza con frecuencia para acelerar la recuperación de esta afección.

El momento de la cirugía varía en los países occidentales, pero recientemente ha habido una tendencia a ofrecer una cirugía temprana después de seis semanas de ciática persistente. Este enfoque se ve favorecido sobre la atención conservadora prolongada porque ayuda a prevenir la discapacidad laboral a largo plazo y el dolor crónico.

Un estudio demostró que tanto la cirugía temprana como la atención conservadora produjeron resultados similares después de un año, aunque la atención conservadora tomó más tiempo. La toma de decisiones individuales sobre la cirugía temprana sigue siendo difícil, ya que los efectos del tratamiento pueden variar entre los diferentes grupos de pacientes.

Para ayudar en la toma de decisiones con respecto al momento de la cirugía para la ciática, se realizó un análisis de subgrupos utilizando datos de un ensayo anterior. El análisis tuvo como objetivo identificar los determinantes tempranos que podrían predecir la velocidad de recuperación con atención conservadora o cirugía temprana, centrándose en variables anamnésicas, neurológicas y radiológicas.

Los grupos tenían características demográficas y neurológicas basales similares. La cirugía temprana mostró una mayor probabilidad de recuperación, respaldada por el cociente de riesgo no ajustado favorable.

Se observó un efecto de interacción significativo entre la “ciática provocada por estar sentado” y la “estrategia de tratamiento”, pero no se encontraron interacciones significativas para otras variables.

Contradecía las creencias anteriores de que las pruebas neurológicas clásicas tenían un impacto confirmado en la velocidad de recuperación. Las preferencias de tratamiento de los pacientes no influyeron en la decisión de la cirugía temprana.

Un modelo de supervivencia que analizó la interacción entre el “tratamiento por aleatorización” y la “ciática provocada por estar sentado” reveló efectos variables en la tasa de recuperación. Los pacientes con ciática provocada por estar sentado experimentaron una recuperación más lenta con el tratamiento conservador, mientras que la cirugía aceleró la recuperación.

Cuando el dolor en las piernas no fue provocado por estar sentado, ambas estrategias de tratamiento tuvieron tasas de recuperación similares. El análisis estratificado confirmó estos hallazgos, mostrando curvas divergentes para los resultados del dolor.

Sin embargo, en los casos en los que la ciática no fue provocada por estar sentado, la cirugía precoz arrojó resultados menos favorables en comparación con el tratamiento conservador durante los primeros meses.

Este ensayo aleatorizado mostró de manera concluyente que la cirugía temprana condujo a una recuperación más rápida en comparación con la atención conservadora. Los signos neurológicos clásicos y los hallazgos de la resonancia magnética no interactuaron con el efecto del tratamiento, excepto por el hallazgo anamnésico de “ciática provocada por estar sentado”.

Los análisis estratificados apoyaron consistentemente estos resultados, con un efecto más fuerte en los pacientes que no podían sentarse debido a la neuralgia ciática.

El estudio reportado por la literatura reveló resultados sorprendentes, ya que los signos físicos clásicos y las preferencias de los pacientes por la cirugía no afectaron los resultados del tratamiento como se esperaba.

La inclusión de pacientes con resultados negativos en las pruebas y las motivaciones específicas de los participantes deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar estos hallazgos. Es posible que la influencia de las preferencias de los pacientes en las estrategias de tratamiento no se aplique directamente a la práctica general.

Contrariamente a lo esperado, las hernias discales secuestradas no mostraron una diferencia significativa en la respuesta a la cirugía temprana en comparación con la atención conservadora. Los estudios previos que relacionaban el tipo de hernia discal y su curso natural o resultado quirúrgico no se confirmaron en este análisis.

Del mismo modo, variables como el realce del borde de gadolinio y el nivel de hernia de la columna vertebral no afectaron el momento de la cirugía.

La importancia de la “ciática provocada por estar sentado” como variable pronóstica puede ser objeto de debate, pero se encontraron resultados similares en un estudio previo sobre el riesgo de la cirugía.

Si bien el efecto de la interacción fue marginalmente significativo, el análisis de mediciones repetidas apoyó los hallazgos. Los pacientes persistentemente incapaces de sentarse experimentaron un alivio sustancial del dolor, una mejor calidad de vida y una función con la cirugía temprana.

Sin embargo, es posible que los pacientes sin ciática provocada por sentarse no se beneficien tanto de la cirugía temprana y pueden ser más adecuados para un tratamiento conservador prolongado. Se debe tener en cuenta el tamaño del subgrupo, y se necesita más investigación para profundizar en este tema.

Estudios anteriores han demostrado que los signos y síntomas físicos tienen un valor predictivo limitado para el resultado de la ciática. La definición de los déficits neurológicos sigue siendo importante, pero su capacidad para guiar las decisiones sobre la cirugía o el tratamiento conservador es mínima.

Si bien la resonancia magnética es necesaria para la cirugía, es una herramienta de decisión costosa y menos informativa en comparación con una simple pregunta que se hace durante el triaje del paciente. Los pacientes bien informados con puntuaciones altas de dolor en las piernas y discapacidad, especialmente cuando se combinan con la incapacidad de sentarse, pueden ser considerados para una cirugía temprana.

La cirugía temprana condujo a tasas de recuperación más rápidas en comparación con la atención conservadora prolongada, independientemente de los signos neurológicos, las preferencias del paciente o los hallazgos de la resonancia magnética. Una pregunta sencilla puede ayudar a los pacientes y a los cirujanos a determinar el momento más adecuado para la cirugía.