La endometriosis extrapélvica causa ciática cíclica
afectando el nervio ciático

La teoría de la menstruación retrógrada, en la que el tejido endometrial fluye hacia atrás en la cavidad pélvica, es ampliamente aceptada como la causa de la endometriosis. Explica la presencia de endometriosis en varias localizaciones, incluido el nervio ciático.

La endometriosis se caracteriza por la proliferación de tejido endometrial fuera del útero, afectando principalmente a mujeres en edad reproductiva y dependientes de estrógenos.

La naturaleza invasiva de las células endometriales, facilitada por la expresión de metaloproteasas de matriz, les permite adherirse a las estructuras pélvicas, proliferar, establecer su suministro de sangre e invadir los tejidos cercanos.

La causa del dolor en la endometriosis ciática es compleja e involucra varios factores. Se cree que el factor de crecimiento nervioso, expresado en los nervios cercanos a las lesiones endometriósicas profundas, desempeña un papel importante en el dolor neuropático.

La invasión de la endometriosis en los nervios puede dar lugar a la producción de prostaglandinas, quininas, interleucinas e histamina por parte del tejido endometrial circundante, lo que provoca la estimulación de las terminaciones nerviosas sensoriales y el consiguiente dolor.

Los mastocitos, que se encuentran en abundancia en los tejidos endometriósicos, también se han asociado con el dolor neuropático. Además, las hemorragias cíclicas dentro de las lesiones endometriales pueden causar presión e inflamación en los nervios, lo que contribuye al dolor.

El dolor radicular puede ocurrir debido a la compresión externa del nervio ciático o sus raíces lumbosacras.

Anatomía

El plexo lumbar de la pelvis está compuesto por las ramas ventrales de los tres primeros nervios lumbares y parte del cuarto. Se le une el tronco lumbosacro, que incluye una porción de la cuarta rama ventral lumbar y la quinta rama lumbar, formando el plexo lumbosacro.

Descendiendo a lo largo de la pared pélvica posterior, anterior al músculo piriforme pero posterior a los vasos ilíacos internos y al uréter, el plexo se extiende hacia la pelvis. A partir de ahí, el nervio ciático, una extensión del plexo sacro, sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor.

Entra en el muslo entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur, pasando por encima del músculo aductor mayor y descendiendo cerca de la línea media del muslo.

La compresión de las raíces nerviosas por implantes endometriales puede provocar dolor radicular cíclico en casos de endometriosis. Dicha compresión se ha observado en diferentes localizaciones, incluyendo el espacio intravial intracanalizial, el espacio extradural intracanalicular y el espacio intrapélvico extracanalicular.

En la pelvis, la compresión puede ocurrir en el ligamento uterosacro, el agujero obturador y el músculo, la invasión de la vaina del nervio ciático intrapélvico y debido a la presencia de grandes masas intrapélvicas. La endometriosis tiene el potencial de afectar el plexo lumbosacro y sus raíces contribuyentes a lo largo de su curso.

El «signo de bolsillo» es un término utilizado para describir las evaginaciones retroperitoneales del peritoneo pélvico. Estas evaginaciones pueden ocultar depósitos endometriales y tienen el potencial de comprimir el nervio ciático.

Por lo general, se encuentran en la parte posterior de la pelvis debajo de los ligamentos uterosacros, y se extienden hacia la escotadura ciática mayor. Curiosamente, estas evaginaciones pueden existir de forma independiente, incluso en ausencia de otras enfermedades pélvicas. Aunque su origen exacto sigue sin estar claro, algunos investigadores sugieren una etiología congénita.

El nervio ciático es susceptible a la compresión a medida que pasa a través del agujero ciático mayor entre el músculo piriforme y los músculos circundantes. La relación entre el nervio ciático y el músculo piriforme puede variar, con diferentes raíces nerviosas que pasan en diferentes posiciones en relación con el músculo.

La compresión en la escotadura ciática puede conducir a dolor ciático aislado, y la endometriosis que causa ciática cíclica por compresión en este sitio ha sido reportada por la literatura en estudios posteriores.

Diagnóstico

En el pasado, el diagnóstico de la ciática causada por endometriosis se basaba en la sospecha clínica y en la ausencia de hallazgos en la mielografía lumbar. Hoy en día, las técnicas de diagnóstico por imágenes, como la resonancia magnética lumbar o la mielografía por tomografía computarizada, se utilizan para detectar las causas de la ciática.

La resonancia magnética pélvica y de cadera puede ayudar a identificar la endometriosis como una posible causa. Los hallazgos típicos de la RM incluyen señales hiperintensas para lesiones endometriósicas más grandes e indicadores de atrofia y denervación muscular. Además, la neurografía por RM ha mostrado signos de lesión axonal en algunos casos.

Los hallazgos de la electromiografía (EMG) en la endometriosis ciática pueden mostrar signos variables de denervación dentro de la distribución del nervio ciático. La EMG puede ayudar a diferenciar entre la lesión de la raíz nerviosa y la lesión de los nervios periféricos, mientras que los músculos paraespinales suelen exhibir una actividad electrofisiológica normal.

La confirmación de la endometriosis pélvica requiere patología tisular obtenida mediante laparoscopia. En los casos de sospecha de endometriosis endopélvica que causa ciática cíclica, puede ser necesaria la exploración de la pared pélvica lateral, el espacio retroperitoneal y el nervio ciático intrapélvico durante la laparoscopia.

La endometriosis extrapélvica se puede diagnosticar mediante biopsia con aguja guiada por TC transglútea, aunque esta técnica puede tener limitaciones para obtener suficiente tejido para el diagnóstico. La combinación de la biopsia guiada por TC con la sospecha clínica y la tinción inmunohistoquímica para CD10 puede mejorar la precisión diagnóstica.

Tratamiento

Para los casos sospechosos de endometriosis y ciática cíclica, se pueden considerar opciones de tratamiento empírico. Estas opciones incluyen el uso de antiinflamatorios no esteroideos, progestágenos, anticonceptivos orales combinados y/o agonistas de la GnRH.

Se ha demostrado que la supresión de la función ovárica reduce eficazmente el dolor relacionado con la endometriosis. Ante la sospecha de enfermedad intrapélvica, se recomienda realizar una laparoscopia para la ablación o extirpación de las lesiones endometriósicas.

En el caso de la ciática, puede ser necesaria la exploración y neurólisis de áreas específicas como la pared pélvica lateral, el espacio retroperitoneal, el nervio ciático y el agujero ciático mayor. Después de la intervención quirúrgica, se puede considerar la administración de danazol o un agonista de la GnRH para aliviar el dolor asociado a la endometriosis.

Las opciones de tratamiento para la endometriosis extrapélvica comprobada por biopsia en la escotadura ciática incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, progestágenos, anticonceptivos orales combinados y/o un agonista de la GnRH.

Por lo general, se realiza la descompresión y la neurólisis del nervio ciático en la muesca, y en algunos casos se realiza una biopsia del nervio o la resección de endometriomas discretos. Comúnmente se observa una mejoría significativa en el dolor ciático, pero los resultados son menos favorables cuando hay déficits motores.

Se puede considerar la terapia médica sola para los déficits neurológicos, pero a menudo se recurre a la cirugía para el diagnóstico y la descompresión nerviosa.

Si la ciática continúa o regresa después de la descompresión en la escotadura ciática, puede ser necesario un examen laparoscópico del nervio ciático retroperitoneal. Se encontró que algunas pacientes no tenían enfermedad pélvica ni bolsas peritoneales.

La salpingooforectomía bilateral después de la descompresión es ahora menos frecuente. La descompresión rápida tras la aparición de déficits motores está relacionada con mejores resultados. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento en los casos más tempranos condujo a déficits neurológicos duraderos.

Casos recientes han demostrado una función neurológica mejorada. Las mejores técnicas de diagnóstico por imágenes y la descompresión acelerada pueden desempeñar un papel en el logro de resultados más favorables.

El síndrome ciático catamenial relacionado con la endometriosis puede originarse en diferentes sitios a lo largo del nervio ciático. Los avances en los métodos quirúrgicos y de imagen permiten un diagnóstico y tratamiento precisos. El diagnóstico rápido y la descompresión neuronal son vitales para lograr los mejores resultados.