El propósito de esta discusión es profundizar en el tema de los exámenes médicos independientes, comúnmente conocidos como IME. Un examen médico independiente es una evaluación iniciada por compañías de seguros sin culpa, que pueden incluir entidades como State Farm, Progressive, Liberty Mutual, entre otras.
En caso de accidente y la utilización de su póliza de seguro sin culpa, existe una disposición que estipula que el seguro cubrirá hasta $ 50,000 en gastos médicos razonables y necesarios. Esencialmente, esto significa que si el seguro considera que los servicios prestados no son razonables o médicamente necesarios, tienen la autoridad para emitir una denegación de IME, deteniendo el pago de sus facturas médicas.
Ahora, exploremos cómo se ejecuta este proceso. La compañía de seguros le enviará una carta, generalmente dentro de los dos o tres meses posteriores al accidente, programando un examen médico independiente con uno de sus médicos contratados. Estos médicos pueden provenir de varias especialidades.
Por ejemplo, si el paciente está recibiendo tratamiento de quiropráctica, fisioterapia, ortopedia, neurología o un especialista en columna vertebral, se programarán exámenes médicos independientes con expertos de cada campo respectivo. La falta de asistencia a estos exámenes se considera una violación de la política sin culpa, lo que permite a la compañía de seguros emitir una denegación, ya que la asistencia es una obligación contractual. Posteriormente, el seguro puede negar los pagos de servicios médicos pasados y futuros, que se remontan a la factura inicial recibida.
En la práctica, es raro que un reclamante involucrado en un caso de accidente automovilístico se salte el IME. Sin embargo, el término «independiente» en los exámenes médicos independientes es algo engañoso. La realidad es que estos médicos, que trabajan en nombre de las compañías de seguros, a menudo realizan un número excesivo de exámenes, que suelen oscilar entre 50 y 100 en un solo día.
Para lograr esta hazaña, cada paciente es atendido solo de uno a tres minutos. Después de estas breves visitas, los médicos generan informes completos que abarcan de 8 a 15 páginas, que cubren aspectos como evaluaciones de rango de movimiento, pruebas específicas como Neer y Hawkins, historial médico completo y una revisión exhaustiva de los registros médicos. Este informe intensivo, completado en cuestión de minutos, va más allá de lo que se puede lograr razonablemente en un período de tiempo tan corto.
¿Por qué llegan a tales extremos?
Es principalmente para apaciguar a la compañía de seguros. En sus informes de IME, estos médicos concluyen, en aproximadamente el 95% de los casos, que no es necesario un tratamiento médico adicional. Esta conclusión abre la puerta para que la compañía de seguros emita una denegación basada en el informe del médico, afirmando que el tratamiento prestado anteriormente ya no es necesario, por lo que los absuelve del pago posterior.
Este sistema es inherentemente desventajoso para el reclamante. Como médico tratante, el consultorio médico no recibe pago por los servicios prestados al reclamante, quien puede continuar necesitando tratamiento.
Además, el médico del IME no puede considerarse verdaderamente independiente, dado que realiza estos exámenes a cambio de una compensación, y suele recibir pagos que oscilan entre 500 y 1000 dólares por informe. Los intereses del médico de IME se alinean con los de la compañía de seguros, ya que emitir más denegaciones reduce la carga financiera de la aseguradora, lo que en última instancia garantiza la continuidad del empleo del médico.
En esencia, el término «examen médico independiente» es un nombre inapropiado, y se le conoce más acertadamente como «examen médico del acusado», ya que sirve a los intereses de la compañía de seguros en lugar de proporcionar una evaluación imparcial.
No es una entidad independiente que lleve a cabo estos exámenes; Es una empresa contratada por el proveedor de seguros, incentivada económicamente para producir informes que favorezcan la denegación de facturas médicas. Para los proveedores médicos que ofrecen tratamiento bajo una política sin culpa, es crucial continuar tratando a los pacientes siempre que el tratamiento se considere médicamente necesario. En caso de denegación, el proveedor puede recurrir a un arbitraje o litigio para solicitar el pago de sus servicios.
Cuando se trata de decidir el resultado de tales disputas, es probable que el peso favorezca al médico tratante, que ha brindado atención durante un período prolongado, en lugar del médico del IME, que pasó solo unos minutos con el paciente. Además, es vital que los especialistas ortopédicos continúen el tratamiento después de una denegación sin culpa, ya que la cirugía generalmente se considera solo después de que se hayan agotado los tratamientos conservadores.
Este enfoque permite una evaluación integral de la condición del paciente y garantiza que la cirugía sea realmente el curso de acción necesario. Sin embargo, las compañías de seguros están programando cada vez más IME antes de un accidente, lo que crea desafíos para los proveedores. No obstante, si los proveedores perseveran y continúan con el tratamiento, pueden presentar reclamaciones de pago a través de arbitraje o litigio, asegurando así que los pacientes reciban la atención necesaria.
El código de seguros también exige que las compañías de seguros paguen los honorarios de los abogados, los costos asociados con la presentación de reclamos y los intereses de los reclamos denegados injustamente, lo que incentiva aún más a los proveedores a impugnar las denegaciones. Si bien las compañías de seguros pueden emitir denegaciones con la esperanza de que no todos los proveedores las persigan, los proveedores que abogan por las necesidades de sus pacientes pueden, en última instancia, obtener una compensación justa por sus servicios.
En conclusión, es esencial que los proveedores médicos sean conscientes de las complejidades que rodean a los IME y continúen tratando a los pacientes cuando se considere médicamente necesario. La presentación de reclamaciones a través del arbitraje o el litigio es un camino viable para asegurar el pago de los servicios prestados, beneficiando tanto a los proveedores como a los pacientes a largo plazo.
