Las fracturas intraarticulares del calcáneo constituyen un reto importante en cirugÃa ortopédica debido a la naturaleza compleja de la lesión y a su potencial de complicaciones a largo plazo. El calcáneo, también conocido como hueso del talón, es el mayor de los huesos del tarso del pie y desempeña un papel crucial en la sustentación del peso y el movimiento. Estas fracturas suelen ser el resultado de traumatismos de gran energÃa, como caÃdas desde alturas considerables o accidentes de tráfico. Estas fracturas suelen afectar a la faceta posterior, la superficie más crÃtica del calcáneo para soportar el peso, lo que complica tanto el diagnóstico como el tratamiento.
Comprender la anatomÃa del calcáneo
El calcáneo está situado en la parte posterior del pie, formando parte de la articulación del tobillo. Tiene cuatro superficies articulares primarias: las facetas posterior, media y anterior que se articulan con el astrágalo, y la superficie distal para el cuboides. Medialmente, el sustentáculo del astrágalo soporta la faceta media y proporciona un surco para el tendón del flexor largo del dedo gordo. Cuando se produce una fractura de calcáneo, especialmente en la faceta posterior, la alineación de estas facetas suele verse alterada, lo que provoca complicaciones tanto en la estructura como en la función del pie.
Las valoraciones radiológicas desempeñan un papel fundamental en la evaluación de estas fracturas. El ángulo de Böhler, que mide la altura y el ángulo de la faceta posterior, suele reducirse en caso de fractura del calcáneo. Esta medición, junto con el ángulo de Gissane, ayuda a diagnosticar la gravedad de la fractura y a determinar el plan de tratamiento adecuado. Las radiografÃas, como la vista axial del talón de Harris y las vistas laterales, se utilizan habitualmente para evaluar el alcance de la lesión, mientras que una tomografÃa computarizada puede proporcionar una visión más detallada de la superficie articular.
Mecanismo de lesión y evaluación clÃnica
El mecanismo que subyace a las fracturas de calcáneo suele implicar una carga axial, en la que la fuerza del impacto se transmite directamente a través del calcáneo, provocando su fractura. La lesión suele producirse en personas que realizan actividades de alto impacto, como trabajos de construcción o accidentes de tráfico. ClÃnicamente, el paciente suele presentar dolor intenso, hinchazón e incapacidad para soportar peso sobre el pie afectado. La piel puede mostrar ampollas u otros signos de lesión de los tejidos blandos debido al traumatismo.
Un examen clÃnico minucioso es esencial para identificar complicaciones como el sÃndrome compartimental, que puede desarrollarse en lesiones de alta energÃa. Hay que evaluar el estado vascular del pie y vigilar de cerca cualquier signo de lesión nerviosa, sobre todo en los nervios sural o tibial.
Clasificación de las fracturas del calcáneo
Se utilizan dos sistemas de clasificación principales para clasificar las fracturas de calcáneo: la clasificación de Sanders y la clasificación de Essex-Lopresti. La clasificación de Sanders se basa en el número de lÃneas de fractura que atraviesan la faceta posterior y puede abarcar desde fracturas no desplazadas (tipo I) hasta fracturas muy conminutas (tipo IV). La clasificación de Essex-Lopresti divide las fracturas en dos tipos basados en el mecanismo de lesión: fracturas por depresión articular y fracturas de tipo lingual, cada una con patrones de fractura y enfoques de tratamiento especÃficos.
Opciones de tratamiento
El tratamiento de las fracturas de calcáneo puede dividirse en no quirúrgico y quirúrgico, dependiendo de la gravedad de la fractura.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico suele recomendarse para las fracturas no desplazadas o mÃnimamente desplazadas (menos de 2 mm). Este enfoque suele implicar el uso de una férula o yeso, seguido de un periodo sin carga de peso para permitir que el hueso cicatrice. Aunque el tratamiento no quirúrgico puede ser adecuado para determinadas fracturas, conlleva el riesgo de malunión o de desarrollo de artritis subastragalina a largo plazo.
Gestión operativa
En el caso de fracturas más desplazadas o que impliquen un desplazamiento significativo de la faceta posterior, a menudo es necesaria una intervención quirúrgica. La reducción abierta y la fijación interna (ORIF) son los métodos estándar para tratar las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo. La elección del abordaje quirúrgico depende del tipo de fractura y del estado de las partes blandas. El abordaje lateral extensible se utiliza habitualmente para fracturas complejas, ya que proporciona una excelente visualización de la faceta posterior y permite una reducción y fijación precisas.
También han ganado popularidad las técnicas mÃnimamente invasivas, como la fijación percutánea y la reducción asistida por artroscopia. Estas técnicas implican incisiones más pequeñas y su objetivo es reducir el traumatismo de los tejidos blandos al tiempo que se consigue una reducción aceptable de la fractura. Sin embargo, estos métodos pueden no ser adecuados para todos los tipos de fractura, en particular las que presentan conminución grave.
Artrodesis subastragalina
En casos de conminución grave, en particular con fracturas Sanders de tipo IV, puede ser necesaria una artrodesis subastragalina primaria. Este procedimiento consiste en la fusión de la articulación subastragalina para restaurar la función del pie cuando no es posible la reducción anatómica de la superficie articular.
Cuidados postoperatorios y complicaciones
Los cuidados postoperatorios se centran en controlar la inflamación y garantizar una alineación adecuada del pie. La movilización temprana y la fisioterapia son fundamentales para recuperar la amplitud de movimiento y evitar la rigidez articular. Normalmente se restringe el levantamiento de peso durante varias semanas y se vigila al paciente para detectar signos de infección, cicatrización de la herida y función nerviosa. Puede recomendarse el uso de medias de compresión o bombas de pie para reducir la hinchazón.
Las complicaciones de las fracturas de calcáneo pueden ser importantes, siendo las más comunes los problemas de cicatrización de las heridas, sobre todo en el caso de fracturas abiertas o fracturas que impliquen un daño importante de los tejidos blandos. Otras complicaciones son la infección, las lesiones nerviosas y la malunión, que pueden requerir una intervención quirúrgica adicional, como una osteotomÃa correctora o una artrodesis.
Conclusión
Las fracturas de calcáneo, en particular las que afectan a la cara posterior, plantean importantes retos en la atención ortopédica. Un conocimiento detallado de la anatomÃa, el mecanismo de lesión y las opciones de tratamiento disponibles es esencial para el éxito del tratamiento. Mientras que el tratamiento no quirúrgico puede ser adecuado para las fracturas menos graves, la intervención quirúrgica suele ser necesaria para las fracturas desplazadas o complejas. Los avances en las técnicas quirúrgicas, incluidos los abordajes mÃnimamente invasivos, han mejorado los resultados y reducido las complicaciones. Sin embargo, el tratamiento de las fracturas de calcáneo sigue siendo un proceso altamente individualizado, y la consideración cuidadosa del tipo de fractura, los factores del paciente y los riesgos potenciales es crucial para lograr el mejor resultado funcional posible.
¿Tiene más preguntas?
Q. ¿Qué es una fractura de calcáneo?
A. Una fractura de calcáneo es una rotura del hueso del talón, normalmente causada por un traumatismo de alta energÃa, como una caÃda desde una altura o un accidente de coche.
Q. ¿Cuáles son las causas habituales de las fracturas de calcáneo?
A. Las fracturas de calcáneo suelen estar causadas por lesiones de alto impacto, como caÃdas desde alturas considerables o accidentes de tráfico.
Q. ¿Cuáles son los sÃntomas de una fractura de calcáneo?
A. Los sÃntomas incluyen dolor en el talón, hinchazón, hematomas e incapacidad para apoyar peso en el pie afectado.
Q. ¿Cómo se diagnostica una fractura de calcáneo?
A. El diagnóstico suele realizarse mediante exploración fÃsica y confirmarse con técnicas de imagen como radiografÃas y TAC.
Q. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para una fractura de calcáneo?
A. Las opciones de tratamiento incluyen métodos no quirúrgicos como la inmovilización o intervenciones quirúrgicas como la reducción abierta y la fijación interna, dependiendo de la gravedad de la fractura.
Q. ¿Cuándo hay que operar una fractura de calcáneo?
A. La cirugÃa suele ser necesaria en las fracturas desplazadas o cuando la fractura afecta a la superficie articular del hueso del talón.
Q. ¿Qué es la reducción abierta y la fijación interna?
A. La reducción abierta y fijación interna es un procedimiento quirúrgico en el que los fragmentos óseos se recolocan y se mantienen unidos con placas y tornillos.
Q. ¿Pueden tratarse las fracturas de calcáneo sin cirugÃa?
A. SÃ, las fracturas no desplazadas o mÃnimamente desplazadas pueden tratarse con reposo, inmovilización y restricción de peso.
Q. ¿Cuánto dura el periodo de recuperación de una fractura de calcáneo?
A. La recuperación puede llevar varios meses, con restricción de peso durante 6 a 8 semanas y fisioterapia después.
Q. ¿Qué complicaciones puede tener una fractura de calcáneo?
A. Las complicaciones pueden incluir artritis, dolor crónico, deformidad y dificultad para caminar.
Q. ¿Cuál es el papel de la fisioterapia en la recuperación?
A. La fisioterapia ayuda a recuperar la fuerza, la flexibilidad y la funcionalidad del pie una vez que la fractura se ha curado.
Q. ¿Las fracturas de calcáneo pueden provocar artritis?
A. SÃ, las fracturas que afectan a la superficie articular pueden aumentar el riesgo de desarrollar artritis postraumática.
Q. ¿Qué tipo de diagnóstico por imagen es más útil para evaluar las fracturas de calcáneo?
A. Las tomografÃas computarizadas proporcionan vistas detalladas del patrón de fractura y son especialmente útiles para la planificación quirúrgica.
Q. ¿Son más frecuentes las fracturas de calcáneo en determinadas poblaciones?
A. Son más frecuentes en personas que sufren traumatismos de alto impacto, como los trabajadores de la construcción o las personas que sufren accidentes de tráfico.
Q. ¿Qué debe evitarse durante la curación de una fractura de calcáneo?
A. Debe evitarse cargar peso sobre el pie afectado hasta que la fractura se haya curado lo suficiente, siguiendo las indicaciones de un médico.
Dr. Mo Athar
