Utilidad de la resonancia magnética para guiar las decisiones quirúrgicas
Ciática Relacionada Con Problemas De Disco

La utilización de imágenes por resonancia magnética (RM) es esencial para diagnosticar y formular planes de tratamiento para las hernias de disco intervertebral. Es la modalidad de imagen preferida para la sospecha de hernia discal lumbar y los síntomas graves de ciática.

Los hallazgos cualitativos de la RM, incluida la identificación de la extrusión del disco o la compresión de la raíz nerviosa, muestran una asociación significativa con la ciática. La resonancia magnética permite mediciones precisas del tamaño, la forma y las dimensiones del canal espinal de la hernia discal.

Sin embargo, los datos disponibles sobre el valor predictivo de las evaluaciones de RM para guiar las decisiones entre el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de la ciática son limitados.

Los resultados de un ensayo controlado aleatorizado que comparó la cirugía temprana con la atención conservadora prolongada para pacientes con ciática que duró de 6 a 12 semanas se informaron anteriormente.

Si bien la cirugía temprana condujo a un alivio más rápido de los síntomas en comparación con la atención conservadora, los resultados fueron similares después de 1 año de seguimiento. Sorprendentemente, el 39% de los pacientes en el grupo de atención conservadora aún se sometieron a cirugía dentro del primer año debido al dolor continuo o que empeoraba en las piernas y problemas neurológicos progresivos.

Investigaciones anteriores indicaron que los pacientes con niveles iniciales más altos de intensidad de dolor en las piernas o puntuaciones de discapacidad tenían una mayor probabilidad de requerir cirugía eventualmente.

El estudio reportado por la literatura tuvo como objetivo evaluar el valor predictivo de las evaluaciones cualitativas y cuantitativas de la RM para la cirugía diferida en pacientes con ciática.

Los investigadores querían determinar si al principio del curso de la ciática, las evaluaciones específicas de la resonancia magnética podrían predecir con precisión qué pacientes se someterían finalmente a la cirugía durante el seguimiento.

Esta información predictiva podría ser valiosa para los pacientes y los médicos, ya que permitiría considerar la cirugía de forma temprana para minimizar la duración del sufrimiento y evitar retrasos innecesarios.

En el mismo estudio, de 142 pacientes que recibieron cuidados conservadores prolongados, el 39% (55 pacientes) finalmente optaron por la cirugía. El tiempo promedio hasta la cirugía fue de 18 semanas, con proporciones variables de pacientes sometidos a cirugía dentro de diferentes intervalos de tiempo.

Las características basales, incluyendo la edad, el sexo, la duración de la ciática, el índice de masa corporal y el nivel de hernia discal, fueron similares entre el grupo que había retrasado la cirugía y el grupo que no se había sometido a la cirugía.

La presencia de compresión de la raíz nerviosa y cambios en la señal de la placa terminal vertebral no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos. La distribución de las hernias discales grandes y de las hernias discales centrales/subarticulares fue comparable entre los que se sometieron a cirugía y los que no.

Sin embargo, las hernias discales extruidas se observaron con mayor frecuencia en el grupo tratado quirúrgicamente (59%) en comparación con el grupo tratado de forma conservadora (70%). El tamaño de la hernia basal fue similar entre los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos, sin que se observaran diferencias significativas.

Sin embargo, el tamaño del saco dural fue menor en el grupo quirúrgico en comparación con el grupo no quirúrgico. La relación entre el tamaño de la hernia discal y el tamaño del saco dural no difirió significativamente entre los dos grupos.

El tamaño restante del canal espinal fue menor en el grupo quirúrgico en comparación con el grupo no quirúrgico, y no hubo diferencias significativas en la relación entre el tamaño de la hernia discal y el tamaño restante del canal espinal entre los que se sometieron a cirugía y los que no.

En el grupo quirúrgico, las puntuaciones basales para el dolor en la pierna RDQ (Roland-Morris Disability Questionnaire) y VAS (Visual Analog Scale) fueron más altas en comparación con el grupo no quirúrgico.

Al realizar un subanálisis, se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones basales de RDQ y EVA, así como en los tamaños del saco dural y del canal espinal remanente entre los pacientes que no se sometieron a cirugía, los que se sometieron a cirugía dentro de los 6 meses posteriores a la asignación de cuidados conservadores y los que se sometieron a cirugía entre 6 y 12 meses después de la asignación.

Los investigadores evaluaron el valor predictivo de diferentes factores para la cirugía utilizando el área bajo la curva ROC (AUC). Se calcularon los valores de AUC para el tamaño del saco dural, el tamaño del canal espinal, la puntuación de dolor en la pierna de la EVA y la puntuación de la RDQ.

La combinación de las variables de la RM dio como resultado un determinado valor de AUC, y la combinación de la puntuación RDQ y la puntuación de dolor en las piernas de la EVA produjo otro valor de AUC. Finalmente, cuando se combinaron las cuatro variables, se obtuvo un mayor valor de AUC. Estos resultados sugieren que estos factores tienen algún valor predictivo para la probabilidad de someterse a cirugía.

Las puntuaciones de los resultados clínicos no mostraron diferencias significativas entre los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos después de un año de aleatorización. Sin embargo, la incidencia de hernia discal fue mayor en el grupo no quirúrgico.

Entre los pacientes quirúrgicos, la presencia o ausencia de compresión de la raíz nerviosa al inicio del estudio no tuvo un impacto notable en la recuperación percibida al año de seguimiento.

Las evaluaciones iniciales de la RM y el tamaño de la hernia discal no tuvieron éxito en anticipar la necesidad de cirugía entre los pacientes con ciática después de un enfoque de tratamiento conservador.

No obstante, los pacientes que finalmente se sometieron a cirugía mostraron puntuaciones RDQ más altas, dolor más severo en las piernas y sacos durales y canales espinales más pequeños al inicio del estudio en comparación con aquellos que no requirieron cirugía.

Por lo tanto, la resonancia magnética carece de fiabilidad para diferenciar entre los pacientes con ciática que se someterán o no a la cirugía.

La ciática aguda a menudo se resuelve espontáneamente dentro de las 18 semanas, y se considera la cirugía cuando falla la atención conservadora. Las indicaciones absolutas para la cirugía son raras, y faltan guías clínicas claras para otros casos.

Los estudios retrospectivos sugieren que los pacientes que se someten a cirugía para la ciática tienden a tener hernias discales más grandes y canales espinales más pequeños, pero estos estudios tienen limitaciones y posibles sesgos.

Las tasas de tratamiento quirúrgico para la discectomía lumbar varían ampliamente, y no hay medidas objetivas disponibles para determinar cuándo realizar una cirugía para la ciática. Factores como el dolor, la discapacidad, los aspectos psicológicos y las preferencias personales juegan un papel en el proceso de toma de decisiones.

El estudio no encontró un valor predictivo significativo de la resonancia magnética para futuras cirugías en pacientes con 6 a 12 semanas de ciática. Todavía se necesitan herramientas fiables para la selección de pacientes en la cirugía discal.

Al año de seguimiento del ensayo clínico, una proporción significativa de pacientes todavía mostraba hernia discal visible en la RM, independientemente de su tratamiento. Sin embargo, la presencia de anomalías en la RM no diferenció entre los pacientes que experimentaban síntomas de ciática persistentes o recurrentes y los que no presentaban síntomas.

Otros estudios han informado hallazgos similares, lo que indica una conexión limitada entre los hallazgos de la RM y los resultados clínicos. No obstante, la discectomía microquirúrgica ha demostrado su eficacia en el tratamiento de pacientes con ciática

En las discusiones sobre la decisión entre la cirugía y un enfoque de esperar y ver para la ciática, la RM debe usarse principalmente para evaluar las características anatómicas y el nivel de una hernia discal para la planificación quirúrgica.

Sin embargo, la RM demostró una capacidad limitada para diferenciar entre los pacientes que se sometieron a cirugía diferida y los que no requirieron cirugía durante el período de seguimiento.