TC y RM en la evaluación de la ciática extraespinal

Anatomía

Una comprensión completa de la estructura del plexo lumbosacro y el nervio ciático es crucial al evaluar la ciática extraespinal. El plexo lumbar, situado detrás del músculo psoas, comprende nervios que van de L1 a L4.

Al combinarse con otros nervios, el tronco lumbosacro da lugar al plexo sacro, con el nervio ciático como su componente destacado. Atravesando la región glútea, el nervio ciático fluye entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor antes de dividirse en los nervios peroneo y tibial comunes justo por encima de la rodilla.

Los traumatismos, las infecciones, la inflamación, los tumores y los problemas vasculares son algunos de los diversos factores que pueden provocar ciática extraespinal.

Causas traumáticas

Las lesiones del nervio ciático resultantes de un traumatismo pueden presentar una amplia gama de hallazgos, que van desde la interrupción de la conducción axonal mientras se mantiene la continuidad anatómica hasta la pérdida completa de la continuidad del tronco nervioso.

En las primeras etapas, estas lesiones pueden ser causadas por laceración, estiramiento o compresión, mientras que las etapas posteriores pueden implicar el encerramiento del nervio por osificación heterotópica. Para evaluar con precisión la ubicación y la gravedad de la lesión,

La resonancia magnética (RM) es una herramienta diagnóstica eficaz. Las imágenes de RM ponderadas en T2 pueden revelar una alta intensidad de señal en las fibras nerviosas, un aumento de la dimensión nerviosa, una deformación o una pérdida total de la integridad nerviosa, dependiendo de la gravedad de la lesión.

Inyección intramuscular

La inyección de drogas en los músculos puede provocar lesiones en los nervios periféricos. Estas lesiones pueden ocurrir cuando la inyección está demasiado cerca del nervio o cuando el fármaco inyectado se acumula en los espacios donde el nervio ciático viaja entre los músculos piriforme, gemelo, cuadrato y obturador.

Otras posibles causas incluyen el daño directo de la aguja, la compresión por el tejido cicatricial y los efectos nocivos de los productos químicos neurotóxicos en el fármaco inyectado en las fibras nerviosas.

Intervenciones quirúrgicas

La ciática extraespinal se deriva principalmente de una cirugía de la articulación de la cadera. El nervio ciático puede sufrir daños durante la cirugía pélvica debido a factores como la posición incorrecta del paciente, la disección quirúrgica o la presión excesiva ejercida por los cirujanos.

Fractura

Las fracturas del sacro, la articulación sacroilíaca, el acetábulo, el fémur o la cabeza femoral a menudo conducen al desarrollo de ciática porque el plexo lumbosacro se encuentra cerca de estas estructuras. En consecuencia, el nervio ciático puede sufrir lesiones en tales casos.

Hematoma

Un hematoma de la región glútea a menudo es causado por un traumatismo, una cirugía de cadera, hemofilia o terapia anticoagulante. Puede dañar los nervios directa o indirectamente a través de la presión o la compresión vasa vasorum.

La aparición después de un traumatismo, los cambios de señal y la reducción de tamaño son indicativos de hematoma. Las señales de la resonancia magnética varían según el contenido del hematoma. El hematoma agudo se presenta como una masa de baja intensidad con posible edema.

El hematoma subagudo muestra hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T1 y cambios en la intensidad de la señal a lo largo del tiempo. El hematoma crónico presenta hipointensidad debido a la acumulación de hemosiderina.

Causas relacionadas con la infección

Absceso

Los abscesos en las regiones glútea y pélvica son poco frecuentes, pero pueden asociarse con infecciones en el tracto gastrointestinal y urinario. Tienen el potencial de extenderse al plexo sacro a través de rutas anatómicas regulares.

Estos abscesos pueden afectar directamente al plexo lumbosacro y al nervio ciático, lo que conduce a la ciática. Las resonancias magnéticas muestran características de señal distintas para el contenido del absceso y el borde fibrovascular. La inflamación y el aumento del contraste están comúnmente presentes alrededor del absceso.

Causas inflamatorias

Sacroileítis

La sacroileítis es una ocurrencia prevalente en las espondiloartropatías seronegativas. Los pacientes suelen desarrollar un dolor de inicio gradual que se alivia con la actividad física, pero se agrava durante la noche.

La ciática puede surgir de un dolor referido o de una inflamación cerca de la articulación sacroilíaca que afecta directamente al nervio. Los exámenes de TC y RM ofrecen información diagnóstica concluyente. La tomografía computarizada identifica la erosión cortical y las alteraciones articulares, mientras que la resonancia magnética captura los cambios inflamatorios, lo que facilita la detección temprana y la evaluación de la actividad de la enfermedad.

Tumores primarios del nervio ciático

Los schwannomas son tumores primarios comunes del nervio ciático, mientras que los schwannomas de la región pélvica son raros. Tienen características de imagen similares a las de los neurofibromas solitarios.

Los neurofibromas y schwannomas muestran características comparables en la TC y la RMN. Los tumores malignos de la vaina de los nervios periféricos son más prevalentes en pacientes con neurofibromatosis tipo 1, particularmente después de la radioterapia.

Diferenciar entre tumores neurales benignos y malignos puede ser difícil según las imágenes, pero el agrandamiento progresivo sugiere un tumor maligno de la vaina nerviosa.

Tumores que causan compresión o invasión del nervio ciático

El dolor ciático puede ser causado por diversas afecciones, como masas intraabdominales o intrapélvicas, tanto benignas como malignas, que se originan en los tejidos blandos y huesos cercanos a lo largo del trayecto del nervio ciático. Además, los linfomas también pueden afectar el nervio ciático y provocar dolor ciático.

Tumores benignos y malignos intraabdominales e intrapélvicos

La compresión o invasión de masas intraabdominales o intrapélvicas puede afectar al plexo lumbosacro. La causa maligna más común es el carcinoma colorrectal, mientras que la endometriosis se encuentra con frecuencia como una causa benigna.

Además, el nervio ciático puede ser invadido localmente por tumores que se originan en el útero, la próstata o los ovarios. También puede ser comprimido por leiomioma uterino, adenomiosis o útero retrovertido.

Tumores malignos de tejidos blandos

La afectación metastásica del músculo esquelético es poco frecuente, principalmente por carcinomas de pulmón. Los músculos comúnmente afectados incluyen el diafragma, el recto abdominal, el deltoides, el psoas y los músculos intercostales.

La metástasis intramuscular aparece como una masa de baja atenuación en la TC y muestra características de señal distintivas en la RM. Provoca expansión muscular, posible edema peritumoral y puede presentar hemorragia, necrosis y calcificación.

Sarcomas de tejidos blandos

Es necesario un examen histopatológico para obtener un diagnóstico definitivo. Los sarcomas de tejidos blandos y las metástasis intramusculares comparten características similares en la RM, apareciendo como lesiones isohipointensas en las imágenes ponderadas en T1 y lesiones hiperintensas en las imágenes ponderadas en T2.

Sin embargo, los sarcomas de tejidos blandos suelen presentar menos casos de necrosis, edema peritumoral y lobulación en comparación con las lesiones metastásicas.

Tumores malignos que se originan en los huesos

El dolor causado por los tumores que dan lugar a la ciática comparte similitudes con los tumores malignos de tejidos blandos, como un inicio insidioso, una naturaleza persistente y progresiva, un empeoramiento nocturno y la falta de alivio al cambiar de posición.

Las características del dolor son vitales para el diagnóstico de la ciática relacionada con tumores. La mayoría de los tumores que causan ciática se localizan en la pelvis y el fémur proximal. Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas no solo ofrecen una visualización clara del tumor, sino que también proporcionan información detallada sobre su proximidad al nervio ciático.

Tumores benignos de huesos y tejidos blandos

Varios tumores benignos pueden afectar el plexo lumbosacro y causar ciática al ejercer presión sobre sus componentes. El lipoma, el osteocondroma y el quiste ganglionar son los tumores benignos más comúnmente observados asociados con la ciática.

Sin embargo, también se han documentado otros tumores benignos. Aunque la aparición de muchos tumores benignos carece de especificidad, las características específicas de las imágenes pueden proporcionar pistas para un diagnóstico más preciso.

Linfoma

Los linfomas pueden afectar el nervio ciático comprimiéndolo con ganglios linfáticos agrandados, infiltrando los tejidos blandos cercanos o invadiendo directamente el nervio.

Los hallazgos radiológicos pueden mostrar agrandamiento muscular, cambios de densidad en las tomografías computarizadas y cambios en la intensidad de la señal en las resonancias magnéticas. Los patrones de atenuación del contraste pueden variar. Si bien la invasión directa del nervio ciático es rara, se ha documentado.

Causas vasculares

El agrandamiento de la arteria ilíaca y sus ramas, ya sea debido a afecciones aneurismáticas o pseudoaneurismáticas, puede provocar la compresión del nervio ciático y la posterior ciática.

La isquemia causada por la compresión vasa vasorum también puede desempeñar un papel en el dolor ciático relacionado con el aneurisma. En casos raros, la ciática también puede ser causada por la presión directa de malformaciones arteriovenosas o fístulas.

Otras causas

La ciática puede ocurrir debido a varias causas. La compresión del nervio ciático por endometriosis suele tener lugar en la escotadura ciática, lo que da lugar a distintos patrones de dolor.

El síndrome piriforme se caracteriza por condiciones anormales del músculo piriforme que conducen al atrapamiento del nervio ciático. La ciática relacionada con el embarazo puede ser causada por la compresión directa del nervio o por la compresión vascular resultante del útero grávido.

La neuropatía posterior a la radiación, aunque es poco frecuente, puede causar daño a los nervios caracterizado por engrosamiento difuso o lesiones similares a masas focales. La ciática relacionada con la osteoartritis se deriva de la compresión mecánica del nervio ciático causada por cambios degenerativos en las articulaciones sacroilíacas y de la cadera.