Las fracturas de pilón son lesiones de alta energía que afectan a la parte distal de la tibia y que a menudo requieren intervención quirúrgica. Este estudio de caso ofrece una revisión en profundidad de una fractura de pilón del tobillo derecho tratada con reducción abierta y fijación interna (ORIF) y posterior extracción del hardware.
Antecedentes del paciente
Un paciente presentó dolor persistente en el tobillo derecho tras una intervención de ORIF por una fractura de tibia distal, maléolo medial, maléolo lateral y maléolo posterior. La lesión se produjo debido a un traumatismo y fue necesaria una intervención quirúrgica. El paciente seguía padeciendo dolor, rigidez y limitación de la movilidad, por lo que precisaba más evaluación y tratamiento.
La fractura conminuta de la tibia que se ha transfijado con clavos quirúrgicos, así como puede determinarse en la posición de los instrumentos quirúrgicos, parece satisfactoria. La férula de yeso está colocada.
Presentación clínica
Queja principal: Dolor persistente en el tobillo derecho, rigidez e irritación de los herrajes.
Historia de la enfermedad actual: Recuperación postoperatoria de ORIF con dolor persistente e irritación relacionada con el hardware. El paciente experimentó dificultad para caminar más allá de distancias cortas, con dolor intenso a la dorsiflexión y dolor fibular relacionado con la eversión.
Estado post ORIF con placa y tornillos en el peroné distal y la tibia con 2 tornillos en el maléolo medial. Una parte de la línea de fractura sigue siendo evidente en la tibia.
Examen físico:
Marcha antálgica.
Dorsiflexión limitada al principio, que mejora con el tiempo.
Sensibilidad sobre el plafón tibial anterior y el peroné lateral.
No hay eritema ni supuración en los sitios quirúrgicos.
No hay signos de infección o trauma secundario.
Hallazgos de imagen
Las radiografías y la tomografía computarizada confirmaron la consolidación de las fracturas con una mortaja congruente, pero un pinzamiento de los herrajes en la dorsiflexión y la eversión.
No hay nuevas fracturas ni signos de osteomielitis.
Estado post ORIF con placa y tornillos en el peroné distal y la tibia distal con fractura curada del eje distal de la tibia con deformidad leve con alineación anatómica mantenida.Fractura curada del peroné distal sin deformidad residual.
Fractura del maléolo medial curada sin deformidad.
Plan de tratamiento
Medidas conservadoras iniciales:
Se aplicó fisioterapia, AINE y tratamiento del dolor.
A pesar de los tratamientos no quirúrgicos, la paciente refería graves limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD), el trabajo y la deambulación.
Plan quirúrgico:
Dado el dolor continuado y las limitaciones funcionales, se recomendó la retirada de los herrajes.
El procedimiento incluía la extracción de la ferretería ORIF del plafón tibial derecho y una artrotomía con posible extracción de cuerpos sueltos.
Se debatieron los riesgos, beneficios y alternativas, incluida la posibilidad de dolor residual, rigidez y complicaciones como el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), problemas de cicatrización de heridas y lesiones neurológicas.
El paciente dio su consentimiento para el procedimiento.
Procedimiento quirúrgico
El paciente fue sometido a anestesia general.
Se practicó una incisión anterolateral y se extrajeron los herrajes con cuidado para minimizar la alteración de los tejidos blandos.
Se realizó una artrotomía y se extrajeron los cuerpos sueltos.
Se irrigó la herida y se cerró con sutura en capas.
Las radiografías postoperatorias confirmaron la retirada satisfactoria del material sin complicaciones agudas.
Curso postoperatorio
Una semana después de la operación: El paciente informó de una reducción del dolor, pero seguía cojeando.
Dos semanas de postoperatorio: Las incisiones cicatrizaron sin evidencia de drenaje, eritema o calor.
Cuatro semanas de postoperatorio: El paciente demostró una mejora en la amplitud de movimiento.
La fisioterapia continuó centrándose en el entrenamiento de la marcha y el fortalecimiento.
Se realizó un seguimiento periódico de la paciente para una evaluación funcional.
Conclusión
Este caso pone de relieve la importancia de abordar el dolor y las limitaciones funcionales relacionados con los elementos de ferretería en las fracturas de tobillo posteriores a una ORIF. Si bien la ORIF inicial es esencial para la estabilización de la fractura, el pinzamiento de la ferretería puede requerir la extracción para una recuperación óptima. Este paciente mostró una mejoría significativa tras la extracción de la tornillería, lo que subraya la necesidad de un tratamiento postoperatorio individualizado.
Descargo de responsabilidad: El nombre, la edad, el sexo, las fechas y los acontecimientos del paciente se han modificado para proteger su privacidad.
Dr. Mo Athar
