Luxación de tobillo

Una luxación pura de tobillo es una lesión grave, y ver cómo el tobillo está visiblemente fuera de su sitio puede dar mucho miedo. Lo importante es que se trata de una urgencia incluso cuando la radiografía no muestra ninguna fractura. En una luxación pura de tobillo, el astrágalo se sale por completo de su posición normal respecto a la tibia y el peroné, mientras que los ligamentos que lo rodean se rompen. No basta con limitarse a volver a colocar los huesos en su sitio. También hay que evaluar la piel, el riego sanguíneo, los nervios y el estado de los tejidos blandos. Es importante realizar una reducción inmediata y un seguimiento cuidadoso, ya que un desplazamiento prolongado puede poner en riesgo los tejidos circundantes.

Anatomía normal

El tobillo está formado por la tibia, el peroné y el astrágalo. El astrágalo se encuentra entre la tibia y el peroné y permite que el tobillo se mueva hacia arriba y hacia abajo mientras transfiere el peso del cuerpo al pie.

El tobillo está sujeto por una sólida red de ligamentos. Estas estructuras aportan estabilidad a la vez que permiten que la articulación se mueva. Cuando una fuerza importante afecta al tobillo, los ligamentos pueden romperse y el astrágalo puede desplazarse de la cavidad articular del tobillo.

La mayoría de las luxaciones de tobillo se producen junto con una fractura de uno o varios de los huesos circundantes. Una luxación pura de tobillo es diferente, ya que los huesos se desplazan sin que haya una fractura asociada visible en la evaluación inicial.

Cómo se producen las luxaciones puras de tobillo

Estas lesiones suelen requerir una fuerza considerable. Entre los mecanismos descritos se encuentran los accidentes de tráfico, las caídas desde altura y las lesiones deportivas de alto impacto.

La posición exacta del pie en el momento de la lesión es importante. Una combinación de carga axial, flexión plantar y una fuerza de torsión hacia dentro o hacia fuera puede ejercer una tensión enorme sobre los ligamentos del tobillo.

Una luxación también puede producirse al caer de forma torpe. La fuerza no tiene por qué provenir necesariamente de un golpe directo en el tobillo. Lo que importa es que la articulación se vea forzada más allá de la capacidad de sus estructuras de soporte para mantener la alineación normal.

Síntomas

El aspecto del tobillo suele ser la primera pista importante. El pie puede estar visiblemente desplazado o girado con respecto a la pantorrilla.

Los pacientes suelen tener un dolor intenso y no pueden apoyar el peso sobre la extremidad afectada. Pueden aparecer rápidamente hinchazón y hematomas importantes.

El tobillo puede parecer rígido porque el astrágalo ya no se encuentra en su posición normal dentro de la articulación del tobillo. En una luxación grave, la piel de alrededor también puede quedar muy tensa.

Esa última observación es importante. No solo nos fijamos en los huesos. Comprobamos si la piel y los tejidos blandos se ven afectados por la articulación desplazada.

Lo que buscamos de inmediato

Lo primero es examinar con cuidado la extremidad lesionada, incluyendo la circulación y la función nerviosa del pie.

Comprobamos el pulso, el color de la piel, la temperatura, la sensibilidad y la capacidad para mover los dedos de los pies. Estos hallazgos nos indican si la lesión está afectando a los vasos sanguíneos o a los nervios.

Se hacen radiografías para confirmar la dirección de la luxación y ver si hay alguna fractura asociada. Como a veces las fracturas pequeñas u ocultas pueden ser difíciles de detectar al principio, puede que sea necesario hacer pruebas de imagen adicionales, como una tomografía computarizada, una vez que se haya reducido el tobillo.

La resonancia magnética no suele ser la primera prueba que se necesita en urgencias. Puede resultar útil más adelante, cuando necesitemos evaluar mejor una lesión de ligamentos, un daño en el cartílago u otros problemas de los tejidos blandos.

Lo que determina cuál será el siguiente paso no es simplemente que haya una fractura. Lo que importa es si se puede reducir el tobillo de forma segura y si el pie sigue intacto desde el punto de vista neurovascular.

Diferentes direcciones de la dislocación

Las luxaciones puras de tobillo pueden producirse en varias direcciones, dependiendo de la fuerza que se aplique al pie.

Una luxación puede producirse hacia el lado medial o posteromedial, lateralmente, hacia delante o hacia arriba. La dirección nos da información sobre el mecanismo de la lesión y las estructuras que sufrieron mayor tensión.

Sea cual sea la dirección, el tratamiento empieza por restablecer la relación normal de la articulación y proteger los tejidos blandos.

Problemas que pueden parecer similares

Un tobillo muy deformado tras un traumatismo puede deberse a varias lesiones diferentes.

Las fracturas del astrágalo, del peroné distal u otros huesos del tobillo pueden presentar un aspecto similar. Una fractura-luxación puede resultar especialmente difícil de distinguir de una luxación pura hasta que se obtengan las pruebas de imagen adecuadas.

Las lesiones graves de los ligamentos del tobillo pueden provocar una hinchazón considerable e inestabilidad sin que se produzca una luxación completa. La luxación subtalar es otra posibilidad importante, ya que el pie puede parecer muy desplazado, aunque la articulación realmente lesionada sea otra.

Esta distinción es importante porque el tratamiento y el pronóstico dependen de qué articulación concreta se haya visto afectada y de si hay alguna lesión ósea o cartilaginosa asociada.

Lo primero es reducir

No debes dejar que una articulación del tobillo dislocada se quede en esa posición anómala mientras esperas a que baje la hinchazón.

El tratamiento inmediato consiste en la reducción, es decir, que colocamos con cuidado el astrágalo de nuevo en su posición normal respecto a la tibia y el peroné. Esto se suele hacer con un control adecuado del dolor y sedación o anestesia.

Una vez reducida la articulación, volvemos a evaluar la circulación, la función nerviosa, la piel y la estabilidad general del tobillo. Las radiografías de control confirman que la articulación está bien alineada y ayudan a detectar lesiones que no eran evidentes antes de la reducción.

A continuación, se protege el tobillo, normalmente con una férula u otro tipo de inmovilización, mientras los ligamentos y los tejidos blandos lesionados empiezan a curarse.

Cuando hay que operarse

No todas las luxaciones puras de tobillo requieren cirugía.

Si se consigue reducir la articulación, la piel y los tejidos blandos quedan bien protegidos y el tobillo se mantiene correctamente alineado, puede que haya tratamiento sin necesidad de operar. En ese caso, la rehabilitación se convierte en una parte importante para recuperar el movimiento, la fuerza y la estabilidad.

La cirugía cobra mayor importancia cuando no se puede reducir la articulación correctamente, cuando hay tejido blando atrapado dentro de la articulación, cuando hay una lesión abierta importante o cuando el tobillo sigue inestable tras la reducción.

En esos casos, la intervención quirúrgica puede consistir en abrir la zona lesionada para restablecer la alineación, extirpar tejido dañado o atrapado, limpiar una herida abierta o reparar o reconstruir las estructuras estabilizadoras dañadas cuando sea necesario.

El objetivo siempre es recuperar un tobillo estable y funcional, en lugar de operar simplemente porque la lesión parezca grave.

La recuperación requiere protección y rehabilitación

La fase inicial de la recuperación se centra en proteger la articulación y permitir que se curen los ligamentos y los tejidos blandos dañados. Las restricciones a la carga de peso dependen de la estabilidad del tobillo y del tratamiento que haya sido necesario.

A medida que avanza la recuperación, la rehabilitación cobra cada vez más importancia. La fisioterapia se centra en la movilidad del tobillo, la fuerza, el equilibrio y en recuperar poco a poco la confianza en la pierna lesionada.

La recuperación no se da por terminada solo porque el tobillo se vea normal en una radiografía. La rigidez y la debilidad pueden persistir tras una luxación grave, sobre todo después de un periodo de inmovilización.

La vuelta al deporte y a otras actividades de alto impacto tiene que ser gradual y debe producirse una vez que se haya recuperado el movimiento, la fuerza y la estabilidad adecuados.

Lo que tenemos en cuenta a largo plazo

Aunque se consiga reducir el tobillo, una lesión grave de los ligamentos puede tener consecuencias duraderas. Los pacientes pueden sufrir rigidez, dolor crónico o una sensación de inestabilidad.

La artritis postraumática es otro posible problema a largo plazo, sobre todo cuando ha habido una lesión en el cartílago o un daño importante en la articulación.

El riesgo de complicaciones depende de factores como si la luxación fue cerrada o abierta, la rapidez con la que se redujo, si hubo daños asociados en el cartílago o en los tejidos blandos, y cómo se recupera el tobillo durante la rehabilitación.

Qué significa un buen resultado

Un buen resultado es algo más que simplemente volver a colocar el tobillo en su sitio.

Nuestro objetivo es conseguir un tobillo estable que permita al paciente caminar con comodidad, recuperar la movilidad funcional, retomar sus actividades cotidianas habituales y, cuando sea posible, volver a practicar la actividad recreativa o deportiva que desee.

Como las luxaciones puras de tobillo son tan poco frecuentes, nos tomamos muy en serio la lesión inicial, incluso cuando no hay fractura. Que no haya fractura no significa que la lesión sea leve. Los ligamentos y los tejidos blandos de alrededor han sufrido una lesión importante y necesitan la protección y la rehabilitación adecuadas.

Cuándo esta lesión requiere atención de urgencia

Una posible luxación de tobillo requiere una evaluación inmediata en urgencias. Si tienes dolor intenso, una deformidad evidente, no puedes apoyar el pie o el tobillo parece estar completamente fuera de lugar, no debes tratarlo en casa.

Hay que actuar con especial urgencia cuando el pie se enfría, se pone pálido, azulado, entumecido o inusualmente débil, ya que estos síntomas pueden indicar un problema en el flujo sanguíneo o en la función nerviosa.

Hay que mantener el tobillo en su posición actual mientras se recibe atención médica de urgencia. Intentar manipular o recolocar la articulación a la fuerza fuera de un entorno médico adecuado puede provocar lesiones adicionales.

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