Mujer de 47 años que presenta dolor en el pie derecho tras una lesión aguda. Refirió un traumatismo directo en el pie durante el trabajo. Inicialmente, el dolor era leve, pero empeoró progresivamente, lo que le llevó a tener dificultades para soportar peso. Describió hinchazón localizada y sensibilidad a lo largo del primer y segundo metatarsianos. La paciente negó entumecimiento, hormigueo o síntomas sistémicos como fiebre o escalofríos.
Tiene un historial de altos niveles de actividad física debido a su ocupación, que requiere estar de pie y caminar durante mucho tiempo. Negó lesiones previas en el pie o afecciones ortopédicas. Sin embargo, admitió haber seguido caminando con el pie lesionado durante varios días antes de acudir al médico, lo que pudo agravar las fracturas.
Examen y diagnóstico
En la exploración física se observó una inflamación moderada y sensibilidad en la cara dorsal del pie derecho. Se observaron hematomas en el primer y segundo metatarsianos. La paciente presentaba una amplitud de movimiento activa y pasiva limitada debido al dolor. El relleno capilar estaba intacto y no había signos de compromiso neurovascular. La extremidad contralateral mostraba una amplitud de movimiento, estabilidad y fuerza normales.
Hallazgos radiográficos
Fracturas desplazadas del primer y segundo metatarsianos
Alteración de la alineación de la articulación metatarsofalángica
Ausencia de luxaciones agudas o fracturas adicionales
Dada la gravedad y el riesgo de malunión, se recomendó una reducción abierta y fijación interna (ORIF) para restaurar la alineación y la estabilidad.
Imagen preoperatoria
Una radiografía del pie derecho confirmó fracturas del primer y segundo metatarsianos.
Tratamiento quirúrgico
Tras obtener el consentimiento informado, se sometió al paciente a una ORIF del primer y segundo metatarsianos bajo anestesia regional. La intervención se llevó a cabo de la siguiente manera:
Se practicó una incisión dorsal sobre los vástagos metatarsianos, con disección subcutánea hasta los puntos de fractura.
Las fracturas se redujeron y se estabilizaron temporalmente con agujas de Kirschner.
La fijación definitiva se consiguió utilizando placas y tornillos de titanio.
Las imágenes fluoroscópicas confirmaron la alineación anatómica y la fijación estable.
Se irrigó la zona quirúrgica y se realizó el cierre por capas utilizando suturas absorbibles para los tejidos profundos y suturas no absorbibles para la piel.
Se aplicó un apósito bien acolchado y se inmovilizó el pie con una férula posterior.
Curso postoperatorio
La paciente fue monitorizada en la unidad de recuperación y refirió un dolor bien controlado. Se le dio el alta con una bota neumática y se le indicó que no soportara peso sobre el pie afectado. El tratamiento del dolor incluyó hidromorfona 2 mg, naproxeno 500 mg y paracetamol 500 mg. Se proporcionaron instrucciones estrictas para el cuidado postoperatorio, que incluían elevación, aplicación de hielo y evitar el levantamiento prematuro de peso.
Primer seguimiento (3 semanas después de la operación)
En el seguimiento inicial, la paciente refirió dolor persistente, pero admitió que no cumplía las restricciones de carga de peso. Se había quitado ella misma la férula y las suturas en casa, en contra de la recomendación médica, y expresó un fuerte deseo de quitarse pronto el clavo del segundo metatarsiano.
La exploración física reveló una leve inflamación y sensibilidad, pero sin eritema ni signos de infección. Las radiografías repetidas mostraron una consolidación temprana de la fractura pero incompleta del segundo metatarsiano.
Dado el riesgo de retraso en la cicatrización, se reforzaron las instrucciones estrictas de no soportar peso y se aconsejó al paciente que siguiera utilizando la bota neumática. Se inició fisioterapia para mantener la movilidad del pie y los dedos y evitar la rigidez.
Segundo seguimiento (6 semanas después de la operación)
A las seis semanas del postoperatorio, la paciente seguía teniendo problemas de cumplimiento debido a problemas relacionados con el trabajo. Sin embargo, informó de una reducción significativa del dolor. La exploración mostró una cicatrización continua, sin eritema, supuración ni infección. Dadas las limitaciones de su estilo de vida, la paciente pasó a soportar parcialmente el peso según lo toleraba y siguió utilizando la bota neumática.
Las radiografías de seguimiento mostraron una consolidación progresiva de las fracturas.
Seguimiento final (3 meses después de la operación)
A los tres meses, la paciente mostró una mejora sustancial. Refirió un dolor mínimo, soportaba todo el peso sin molestias y ya no necesitaba analgésicos. Las radiografías repetidas confirmaron la excelente formación del callo y el mantenimiento de la alineación de los metatarsianos.
En esta fase, se le autorizó a soportar todo el peso del cuerpo sin restricciones y se le recomendó que siguiera haciendo ejercicios de fortalecimiento. Reanudó con éxito sus actividades cotidianas, incluido el trabajo, sin limitaciones.
Fijación interna postoperatoria con placa y tornillos de una fractura del primer metatarsiano.
Plan de rehabilitación y resultados a largo plazo
A la paciente se le prescribió un programa de rehabilitación estructurado, que incluía:
Ejercicios de fortalecimiento para mejorar la estabilidad y movilidad del pie.
Regreso gradual a las actividades de soporte de peso completo durante las siguientes 4-6 semanas.
Seguimiento de posibles complicaciones, como la no unión o el dolor persistente.
A pesar de la falta de adherencia temprana, el compromiso de la paciente con la fisioterapia en las fases posteriores contribuyó a su recuperación satisfactoria. La paciente sigue siendo objeto de seguimiento a largo plazo.
Conclusión
Este caso pone de relieve la importancia del cumplimiento postoperatorio en la curación de fracturas. A pesar del incumplimiento precoz, el tratamiento estructurado, la educación del paciente y la rehabilitación progresiva condujeron a una recuperación satisfactoria. El seguimiento a largo plazo garantizará la estabilidad y funcionalidad continuas.
Descargo de responsabilidad: El nombre, la edad, el sexo, las fechas y los acontecimientos del paciente se han modificado para proteger su privacidad.
Dr. Mo Athar
