Fracturas por estrés en el pie y el tobillo: una visión general en profundidad
Las fracturas por estrés son lesiones por sobreuso que se desarrollan cuando los huesos se exponen a un estrés mecánico repetitivo sin tiempo suficiente para recuperarse. Son comunes en deportistas, bailarines y reclutas militares, pero pueden ocurrir en cualquiera que aumente demasiado la actividad física o tenga huesos debilitados. Si no se diagnostican o no se tratan, las fracturas por estrés pueden evolucionar hasta fracturas completas, tardío en la cicatrización o dolor crónico.
¿Qué frecuencia tiene y quién la padece? (Epidemiología)
Las fracturas por estrés representan hasta el 20% de todas las lesiones relacionadas con el deporte y aproximadamente el 10% de las lesiones observadas en corredores. La extremidad inferior es la más afectada, siendo la tibia y los metatarsianos responsables de más del 50% de todas las fracturas por estrés.
Estas lesiones son especialmente comunes entre:
- Corredores de fondo, bailarines y jugadores de baloncesto.
- Reclutas militares sometidos a un intenso entrenamiento físico.
- Mujeres con la tríada atleta femenina (baja ingesta de energía, disfunción menstrual y disminución de la densidad ósea).
- Personas con osteoporosis o deficiencias nutricionales.
La edad media de ocurrencia está entre los 18 y los 35 años, pero las fracturas por estrés pueden ocurrir tanto en deportistas jóvenes como en adultos mayores con menor densidad ósea.
Por qué ocurre – Causas (Etiología y Fisiopatología)
El hueso es una estructura dinámica que se remodela en respuesta al estrés mecánico. Durante cargas repetitivas, se producen pequeñas cantidades de microdaños que normalmente se reparan mediante remodelación ósea. Sin embargo, cuando el estrés repetitivo supera la capacidad del hueso para repararse, se acumula microdaño que conduce a una fractura por estrés.
Los factores comunes que contribuyen incluyen:
- Aumento repentino de la intensidad o duración del entrenamiento sin un acondicionamiento adecuado.
- Calzado inadecuado o superficies de entrenamiento duras.
- Anomalías biomecánicas, como pies planos o arcos altos.
- Deficiencias nutricionales en calcio, vitamina D o proteínas.
- Afecciones sistémicas como la osteoporosis o la enfermedad metabólica ósea.
¿Cómo funciona normalmente una parte del cuerpo? (Anatomía relevante)
El pie y el tobillo contienen 26 huesos que distribuyen y absorben las fuerzas durante el movimiento. Los huesos que soportan peso como la tibia, la fíbula, el calcaneo, el navicular y los metatarsianos sufren impactos repetitivos significativos en cada paso. Cuando la carga sobre estos huesos supera su capacidad de remodelación—especialmente bajo tensión repetitiva—se vuelven susceptibles a microfracturas. El segundo y tercer metatarsiano, la tibia y la navicular son especialmente vulnerables debido a su limitada capacidad para disipar el estrés.
1. Fracturas por estrés metatarsianos
Las fracturas por estrés metatarsiano son uno de los tipos más prevalentes de fracturas por estrés en la extremidad inferior, representando el 38% de estas lesiones. El segundo y tercer metatarsiano son los más afectados, aunque las fracturas en el cuarto y quinto metatarsiano también son significativas debido a su mayor riesgo de no unión.
Una fractura por estrés del metatarsiano suele manifestarse como dolor en el mediopié que se desarrolla de forma gradual. El segundo metatarsiano, en particular, es susceptible a lesiones en atletas como los bailarines de ballet, donde la lesión suele ser causada por una flexión plantar extrema. Las opciones de tratamiento no quirúrgicas, incluyendo reposo e inmovilización con yeso, suelen ser efectivas, pero en casos más graves puede ser necesaria la cirugía.
2. Fracturas por estrés tibial
Las fracturas por estrés tibiales se observan con mayor frecuencia en reclutas militares y corredores de larga distancia. Estas fracturas son causadas por el esfuerzo repetido en la tibia, a menudo debido a una mala mecánica de carrera o a un entrenamiento excesivo. El lugar más común de fracturas por estrés tibial es el tercio distal de la tibia, seguido por los tercios medio y proximal.
El tratamiento de las fracturas por estrés tibiales generalmente implica reposo completo durante 4 a 6 meses. En casos más graves o en deportistas, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Las resonancias magnéticas o TAC son útiles para confirmar el diagnóstico.
3. Fracturas por estrés calcáneo
Las fracturas por estrés calcáneo suelen resultar de impactos prolongados y repetitivos, como correr o saltar. Estas fracturas suelen presentarse con dolor en el talón, que puede confundirse con fascitis plantar o con un espolón talonar. Se observan más comúnmente en reclutas militares y atletas, especialmente en mujeres.
El diagnóstico suele confirmarse mediante resonancia magnética, ya que las radiografías pueden no detectar estas fracturas a tiempo. El tratamiento inicial consiste en modificar las actividades para reducir el estrés en el talón, reservando intervenciones más agresivas para casos persistentes.
4. Fracturas por estrés navicular
Las fracturas por estrés navicular son raras pero potencialmente graves. Estas fracturas suelen asociarse a actividades de alto impacto como correr o saltar. Pueden ser difíciles de diagnosticar debido a sus síntomas vagos y a la alta tasa de falsos negativos en radiografías simples.
La inmovilización de escayoles sin soporte de peso durante al menos seis semanas es el estándar de oro para tratar fracturas de estrés naviculares. Si el tratamiento conservador fracasa, puede ser necesaria una cirugía para facilitar la curación.
5. Fracturas por estrés fibular
Las fracturas por estrés del peroné son relativamente raras, representando aproximadamente el 6,6% de las fracturas por estrés de la extremidad inferior. Estas fracturas suelen ser consecuencia de actividades como correr o saltar, y normalmente se diagnostican mediante resonancia magnética. El tratamiento generalmente implica reposo e inmovilización.
6. Otras fracturas por estrés
Otras fracturas por estrés menos comunes incluyen las del talus, maléolo medial, sesamoides, cuneiformes y huesos cúbicos. Aunque son poco frecuentes, estas fracturas pueden presentar desafíos significativos en términos de diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, las fracturas por estrés del taludo, aunque raras, pueden requerir inmovilización prolongada sin soporte de peso, y en algunos casos requieren cirugía.
Lo que puedes sentir – Síntomas (presentación clínica)
Los síntomas de las fracturas por estrés suelen desarrollarse de forma gradual y empeorar con el tiempo.
- Dolor: Dolor localizado que aumenta con la actividad y mejora con el descanso.
- Hinchazón o sensibilidad en la zona afectada.
- Dificultad para soportar peso en el pie afectado.
- En casos graves, puede haber calor o moratones .
El dolor de una fractura por estrés suele confundirse inicialmente con una distensión muscular o tendinitis, lo que provoca retrasos en el diagnóstico.
¿Cómo encuentran el problema los médicos? (Diagnóstico e imagen)
El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen y los estudios de imagen.
- Examen físico: sensibilidad localizada, hinchazón y dolor con saltos o percusión sobre la zona.
- Radiografías: Puede parecer normal en las primeras fases, pero puede mostrar la formación de callos tras 2–3 semanas.
- RM: La prueba de imagen más sensible para detectar fracturas por estrés tempranas y diferenciarlas de las lesiones de tejidos blandos.
- TAC: Útiles para evaluar el progreso de la cicatrización o identificar fracturas incompletas.
- Escáner óseo: Resalta áreas con mayor renovación ósea pero carece de especificidad en comparación con la resonancia magnética.
Clasificación
Las fracturas por estrés del pie y el tobillo se clasifican según la ubicación y el riesgo:
- Fracturas de bajo riesgo (que suelen curarse bien con reposo): Eje metatarsiano, peroné, calcaneo y huesos cuneiformes.
- Fracturas de alto riesgo (mayor riesgo de no unión o complicaciones): Navicular, talus, base del quinto metatarsiano y corteza tibial anterior.
Las fracturas de alto riesgo requieren una vigilancia más estrecha y pueden requerir fijación quirúrgica.
Otros problemas que pueden parecer similares (diagnóstico diferencial)
- Tendinitis o tenosinovitis (especialmente en corredores).
- Fascitis plantar o síndrome de espolón talláneo.
- Osteomielitis (infección ósea).
- Esguince de tobillo o lesión de ligamentos.
- Síndrome compartimental o atrapamiento nervioso.
La imagen es esencial para diferenciar estas condiciones y confirmar el diagnóstico.
Opciones de tratamiento
Atención no quirúrgica
La mayoría de las fracturas por estrés se tratan de forma conservadora con descanso y modificación de la actividad.
- Modificación de actividades: Evita actividades de alto impacto como correr o saltar.
- Inmovilización: Uso de una bota de caminar, zapato de suela rígida o yeso durante 4–8 semanas, dependiendo de la ubicación y la gravedad.
- Manejo del dolor: AINEs para aliviar el dolor, aunque debe evitarse el uso excesivo ya que puede retrasar la cicatrización ósea.
- Optimización nutricional: Ingesta adecuada de calcio, vitamina D y proteínas.
- Fisioterapia: Reintroducción gradual de ejercicios de carga y fortalecimiento para restaurar la movilidad y prevenir la recurrencia.
Atención quirúrgica
La cirugía está reservada para:
- Fracturas de alto riesgo (por ejemplo, navicular o base del quinto metatarso).
- Fracturas por estrés que no cicatrizan (no se reúnen) o recurrentes.
- Fracturas con desplazamiento.
Los procedimientos pueden incluir fijación interna con tornillos o placas para estabilizar la fractura y favorecer la cicatrización.
Recuperación y qué esperar después del tratamiento
El tiempo de recuperación varía según la gravedad y la ubicación de la fractura. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente con reposo durante 6–12 semanas. Los casos de alto riesgo o quirúrgicos pueden requerir entre 4 y 6 meses para volver completamente a la actividad. Es esencial una reintroducción gradual de la actividad física bajo supervisión médica para prevenir la recurrencia.
Posibles riesgos o efectos secundarios (complicaciones)
- No sindicalizado o sindicato diferido en lugares de alto riesgo.
- Dolor crónico o fracturas por estrés recurrentes.
- Debilitamiento óseo por un regreso prematuro a la actividad.
- Alteración de la marcha o lesiones compensatorias.
El cumplimiento de las pautas de descanso y rehabilitación reduce significativamente estos riesgos.
Perspectivas a largo plazo (pronóstico)
El pronóstico para fracturas por estrés es excelente, con detección precoz y un manejo adecuado. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente y vuelven a los niveles de actividad previos a la lesión. Las fracturas de alto riesgo pueden requerir fijación quirúrgica, pero también tienen altas tasas de éxito cuando se tratan adecuadamente. Las estrategias preventivas, como la progresión adecuada del entrenamiento y el uso del calzado, reducen el riesgo de recurrencia.
Gastos de bolsillo
Medicare
- Código CPT 28485 – Tratamiento abierto de fractura metatarsiana (con o sin fijación interna): $131.41
- Código CPT 28465 – Tratamiento abierto de fractura del Midtarsal (por ejemplo, navicular), incluye fijación interna: $151.07
- Código CPT 28415 – Tratamiento abierto de fractura calcánea, con fijación interna: 262,38 $
Medicare Parte B suele cubrir el 80% del coste aprobado de estos procedimientos una vez que se ha cumplido tu franquicia anual, dejándote responsable del 20% restante. Los planes de seguro complementario como Medigap, AARP o Blue Cross Blue Shield generalmente cubren ese 20% restante, reduciendo o eliminando los gastos de bolsillo de las cirugías aprobadas por Medicare. Estos planes están diseñados para trabajar junto a Medicare y cubrir cualquier carencia de cobertura.
Si tienes un seguro secundario como TRICARE, un plan basado en el empleador o la Administración de Salud de Veteranos, actúa como pagador secundario. Estos planes suelen cubrir cualquier saldo restante, incluyendo coseguros o franquicias pequeñas, que suelen oscilar entre 100 y 300 dólares dependiendo de tu plan y red de proveedores.
Indemnización por accidente laboral
Si tu fractura por estrés se produjo debido a una actividad laboral o una lesión por esfuerzo repetitivo, la Compensación de Trabajadores cubrirá todos los gastos médicos relacionados, incluyendo cirugía, rehabilitación y cuidados de seguimiento. No tendrás gastos de tu bolsillo, ya que la aseguradora del empleador paga directamente todos los procedimientos aprobados.
Seguro sin culpa
Si tu fractura por estrés está relacionada con un accidente de tráfico, el seguro sin culpa suele cubrir el coste total de tu tratamiento, incluyendo la reparación quirúrgica y la atención postoperatoria. El único posible coste de su bolsillo puede ser una pequeña franquicia o copago según los términos de tu póliza.
Ejemplo
Laura Bennett desarrolló múltiples fracturas por estrés en el pie y requirió reducción abierta y fijación interna (CPT 28485). Su coste estimado de bolsillo de Medicare era de 131,41 dólares. Como Laura tenía seguro suplementario a través de Blue Cross Blue Shield, el saldo restante del 20% quedó completamente cubierto, dejándola sin gastos personales para el procedimiento.
Preguntas más frecuentes (FAQ)
Q. ¿Qué son las fracturas por estrés en el pie y el tobillo?
R. Las fracturas por estrés son pequeñas grietas en los huesos del pie y el tobillo causadas por la fuerza repetitiva o el uso excesivo.
Q. ¿Qué es lo que suele causar fracturas por estrés en el pie y el tobillo?
Un. A menudo se deben a la actividad repetitiva, el uso excesivo, un entrenamiento inadecuado, un calzado deficiente o un aumento repentino de la actividad física.
Q. ¿Qué huesos del pie y el tobillo se ven más afectados por fracturas por estrés?
Un. Los metatarsianos, el calcano (hueso del talón), el navicular y la tibia están entre los huesos más afectados.
Q. ¿Cuáles son los síntomas de una fractura por estrés en el pie o el tobillo?
R. Los síntomas incluyen dolor localizado que empeora con la actividad y mejora con el descanso, hinchazón, sensibilidad y posiblemente hematomas.
Q. ¿Cómo se diagnostican las fracturas por estrés?
R. El diagnóstico suele realizarse mediante un examen físico y estudios de imagen como radiografías, resonancias magnéticas o gammagrafías óseas.
Q. ¿Por qué una radiografía podría parecer normal inicialmente en una fractura por estrés?
Un. Al principio de la lesión, la fractura puede ser demasiado sutil para mostrarse en una radiografía, y los signos pueden aparecer solo tras unas semanas.
Q. ¿Cuál es el tratamiento para las fracturas por estrés en el pie y el tobillo?
R. El tratamiento incluye reposo, modificación de actividad, inmovilización con bota o yeso y, en algunos casos, cirugía.
Q. ¿Cuándo se considera la cirugía por fractura por estrés?
R. Puede ser necesaria cirugía si la fractura se encuentra en una zona de alto riesgo, no cicatriza con tratamiento conservador o se desplaza.
Q. ¿Cuánto tiempo se tarda en recuperarse de una fractura por estrés en el pie o el tobillo?
R. La recuperación suele durar entre 6 y 8 semanas, aunque puede ser más larga dependiendo de la ubicación y gravedad de la fractura.
Q. ¿Se pueden prevenir las fracturas por estrés?
R. Las estrategias de prevención incluyen técnicas de entrenamiento adecuadas, aumento gradual de la actividad, calzado adecuado y la abordación de cuestiones biomecánicas.
Q. ¿Quién tiene mayor riesgo de sufrir fracturas por estrés?
R. Los deportistas, reclutas militares y personas con osteoporosis o deficiencias nutricionales tienen un mayor riesgo.
Q. ¿Qué ocurre si no se trata una fractura por estrés?
Un. Si no se trata, la fractura puede empeorar, provocar una rotura total o provocar complicaciones a largo plazo y dolor crónico.
Resumen y conclusiones
Las fracturas por estrés del pie y el tobillo son lesiones comunes por sobreuso causadas por la carga mecánica repetitiva de los huesos que supera su capacidad de reparación. Son más frecuentes en la tibia y los metatarsianos, pero pueden aparecer en otros huesos como el navicular o el calcaneo. El reconocimiento temprano, el descanso y la modificación de la actividad son fundamentales para la recuperación. La mayoría de las fracturas se curan completamente con un manejo conservador, pero los casos de alto riesgo pueden requerir cirugía. Técnicas de entrenamiento adecuadas, calzado y mantenimiento de la salud ósea son clave para la prevención.
Perspectiva clínica y hallazgos recientes
Una revisión de 2024 en el Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma destaca que las fracturas por estrés del pie y el tobillo surgen por carga submáxima repetitiva sin una recuperación adecuada, lo que conduce a microlesiones y, eventualmente, fracturas. Estas lesiones son más frecuentes en deportistas y personal militar, afectando a menudo los metatarsianos, calcaneo, navicular y tibia.
Los autores subrayan la importancia de distinguir fracturas de alto riesgo (navicular, talus, sesamoides, quinto metatarsiano proximal) de las de bajo riesgo (calcaneo, cuboide, cuneiforme), ya que las primeras presentan tasas de no unión más altas y pueden requerir una fijación quirúrgica temprana. La resonancia magnética sigue siendo el estándar de oro diagnóstico, especialmente cuando las radiografías parecen normales. La mayoría de las fracturas de bajo riesgo responden bien al reposo y a la rehabilitación gradual, mientras que las lesiones de alto riesgo pueden beneficiarse de la fijación interna o del injerto óseo.
Complementos como la suplementación con vitamina D, la terapia de ondas de choque y la ecografía pulsada de baja intensidad muestran potencial pero carecen de evidencia consistente de superioridad. El estudio enfatiza un manejo personalizado basado en el lugar de la fractura y el nivel de actividad, con atención preventiva a la carga de entrenamiento, el calzado y la salud ósea para reducir la recurrencia y la discapacidad a largo plazo. («Estudio sobre el manejo actual de fracturas por estrés en el pie y el tobillo – véase PubMed.»)
¿Quién realiza este tratamiento? (Especialistas y equipo implicado)
El diagnóstico y la gestión suelen estar dirigidos por cirujanos ortopédicos, podólogos y médicos de medicina deportiva. La rehabilitación implica fisioterapeutas y preparadores físicos para restaurar la fuerza y la función.
¿Cuándo acudir a un especialista?
Busca atención médica si el dolor persiste más de unos pocos días a pesar del reposo o si hay hinchazón, sensibilidad o dificultad para caminar.
¿Cuándo acudir a urgencias?
Ve a urgencias si el dolor es intenso, no puedes soportar peso o hay hinchazón o deformidad evidente, ya que esto puede indicar una fractura completa.
¿Cómo es realmente la recuperación?
La recuperación implica un periodo de descanso y recarga gradual bajo supervisión. Primero se introducen actividades de bajo impacto como la natación o el ciclismo, seguidas de un regreso a correr o a los deportes según se tolere.
¿Qué ocurre si lo ignoras?
Las fracturas por estrés no tratadas pueden evolucionar a fracturas completas, dolor crónico, deformidad o no uniones, resultando en una discapacidad a largo plazo.
¿Cómo prevenirlo?
- Aumenta el entrenamiento de forma gradual (no más del 10% por semana).
- Usa calzado que te ayude y sea adecuado para tu deporte.
- Entrena con actividades de bajo impacto para reducir el estrés repetitivo.
- Mantén una dieta equilibrada rica en calcio y vitamina D.
- Aborda anomalías biomecánicas como pies planos o arcos altos con ortesis.
Nutrición y salud ósea o articular
La ingesta adecuada de calcio (1.000–1.200 mg diarios) y vitamina D (800–1.000 UI diarias) fortalece los huesos. Una dieta rica en proteínas y ácidos grasos omega-3 favorece la recuperación y reduce la inflamación. Evita fumar y consumir alcohol en exceso, ya que pueden dificultar la curación ósea.
Modificaciones de la actividad y del estilo de vida
Tras la recuperación, reanuda la actividad de forma gradual. Alterna entre entrenamientos de alto y bajo impacto, reemplaza el calzado desgastado y continúa entrenando de fuerza y flexibilidad para evitar recurrencias.
