La paciente es una mujer de 74 años que se presenta con molestias de dolor persistente en la parte anterior del muslo (derecha > izquierda). El dolor en los muslos que irradiaba estaba asociado a dolor lumbar que comenzó hace 3 años. El paciente no recordaba ningún trauma o caída que causara dolor. La paciente es una banquera jubilada y se muestra visiblemente molesta por su incapacidad para realizar sus actividades diarias, debido al dolor.
El paciente describe el dolor como agudo, punzante, ardiente. El dolor es constante y le molesta el sueño. El dolor está asociado a entumecimiento, hormigueo, dolor irradiado y problemas de marcha.
El dolor no está asociado a hinchazón, hematomas, debilidad, anomalía intestinal o vesiga, ni cojera, cesión ni dificultad en la función de las manos.
El paciente probó terapia conservadora en forma de fisioterapia y medicación. También le pusieron una inyección de cortisona en la espalda a 3 niveles, 3 veces cada 2 semanas, pero las inyecciones proporcionaron un alivio mínimo. Actividades como ponerse de pie después de sentarse empeoran los síntomas. Descansar, el calor, el hielo, tumbarse o inclinarse hacia delante mejoran los síntomas.
Sección de resonancia axial preoperatoria a nivel L2-L3 que muestra hernia de disco.
El historial médico previo del paciente es significativo para hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad coronaria. Actualmente está tomando atorvastatina, aspirina y amlodipina. Ella niega cualquier alergia conocida a los medicamentos. No fuma y no se ha sometido a cirugías en el último año.
El examen físico corroboró con los estudios de imagen y la prueba de tracción femoral fue positiva. Las imágenes por resonancia magnética revelaron una protrusión difusa del disco en L2-L3 y una hernia discal paracentral derecha superpuesta. Una hernia discal secuestrada en el receso lateral derecho que comprime la raíz nerviosa L3 derecha descendente. Presenta un canal espinal leve y una estenosis foraminal bilateral leve.
Se discutieron diversas opciones de tratamiento con el paciente. Se discutieron con el paciente los riesgos, beneficios y complicaciones de la cirugía, incluyendo infección, sangrado, lesión en los nervios y vasos adyacentes, lesión en la raíz nerviosa y empeoramiento del dolor, debilidad, hormigueo, entumecimiento, afectación del intestino y la vejiga, fuga de LCR, necesidad de repetir la cirugía por re-hernia, necesidad de fusión en el futuro, complicaciones sistémicas incluyendo coágulos sanguíneos, complicaciones cardíacas, neurológicas y pulmonares, incluyendo la muerte. El paciente entendió y firmó el consentimiento informado.
Sección axial de resonancia magnética postoperatoria que muestra laminoforaminotomía en L2-L3.
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: Disco extruido de L2-3 derecha con radiculopatía de L3 derecha.
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO: Disco extruido de L2-3 derecha con radiculopatía de L3 derecha.
OPERACIONES:
- Microdiscectomía de L2-3 derecha.
- Neurolisis de la raíz nerviosa L3 derecha.
- Laminoforaminotomía de L2-3 derecha.
- Uso de fluoroscopia intraoperatoria
- Uso del microscopio operatorio
PROCEDIMIENTO: El paciente fue trasladado al quirófano y se le indujo anestesia general. El paciente fue volcado boca abajo sobre una mesa Jackson con un cuerpo Wilson. Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. Sus codos estaban bien acolchados. La parte baja de la espalda estaba preparada de forma aséptica y colocada de la manera habitual. Se administró un antibiótico preoperatorio en forma de Ancef y vancomicina. Se pidió tiempo muerto.
Se insertó una aguja espinal en un cuerpo vertebral presumiblemente L2. Se introdujo el C-arm y se tomaron vistas laterales que confirmaron que la aguja estaba en el pedículo L2. Se marcó la incisión en la piel y se incisionó la piel con una hoja #10. Con Bovie, se realizó una disección profunda a través de la fascia profunda y en el lado derecho del proceso espinoso de L2 y L3.
La lámina de L2 y L3 quedó expuesta hasta la articulación facetaria medial. Una vez lograda la hemostasia, el Woodson se insertaba en el espacio del disco L2-3 y se introducía el brazo C para una vista lateral. El nivel de L2-3 fue reconfirmado y salvado.
Se utilizó un separador Wilson para la retracción lateral; Se utilizó nylon #2-0 para retraer el tejido en el lado medial. Se introdujo un microscopio quirúrgico que se utilizó para el manejo quirúrgico posterior. Se utilizaba una mueba de alta velocidad para eliminar la lámina inferior de la L2 derecha.
Utilizando la cureta ascendente y Woodson, que formó un plano entre el ligamento flave y la lámina, se usaron los punzones Kerrison #2 y #3 para completar la laminectomía.
Sección postoperatoria de resonancia magnética sagital de la columna lumbar que muestra laminoforaminotomía.
Se realizó una laminectomía superior adicional de L3 en el lado derecho. El ligamento flavioso fue extirpado para lograr una descompresión central y lateral. Woodson se utilizó para romper las adherencias sobre las raíces nerviosas L3 derechas. También se utilizó la sonda de punta esférica para diseccionar lateralmente la raíz nerviosa.
Love Se utilizó un separador de raíz nerviosa para retraer las raíces nerviosas medialmente y se expusieron fragmentos de disco extruidos. Se extrajeron varios fragmentos usando pinzas microhipofisarias. El espacio del disco estaba sellado.
Tras la extracción de todos los fragmentos sueltos, se realizó la irrigación de la herida quirúrgica. Se revisó la descompresión del lateral lejano y se completaron la laminectomía y la foraminotomía. La raíz nerviosa L3 derecha estaba completamente descomprimida.
La hemostasia se logró mediante cauterización bipolar así como Surgiflo. Tras lograr una descompresión satisfactoria, se inyectaron 4 cc de Surgiflo mezclados con 40 mg de Depo-Medrol en la zona quirúrgica y la herida se cerró en capas usando 0 Vicryl, seguido de 2-0 Vicryl y 4-0 monocryl. El vendaje se realizó usando 4×4 y Tegaderm.
El paciente fue puesto boca arriba en la cama, extubado y trasladado a la unidad de recuperación en estado estable. También se realizó una revisión neurológica postoperatoria y se encontró intacto. El paciente experimentó alivio en el dolor en el muslo, aunque en el lugar de la cirugía también le dolía la espalda.
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