En ciertos pacientes con enfermedades de la columna lumbar, especialmente aquellos que experimentan inestabilidad clínica o radiográfica, el tratamiento quirúrgico es esencial. En casos sin inestabilidad, la descompresión por sí sola suele ser suficiente, pero las condiciones que implican inestabilidad, especialmente las degenerativas, suelen requerir fusión espinal.
Los objetivos principales del tratamiento son lograr una fusión sólida, corregir deformidades, descomprimir indirectamente los nervios y proporcionar estabilidad. Se han desarrollado diversas técnicas quirúrgicas para lograr la fusión espinal, cada una con tasas de fusión y resultados clínicos variables.
Estas técnicas incluyen fusión intersomática posterior (PF), fusión posterolateral (PLF), fusión intersomática lumbar posterior (PLIF), fusión intersomática lombar transforaminal (TLIF), fusión intersomática lumbar anterior (ALIF), fusión intersomática lateral extrema (XLIF), fusión intersomática lumbar lateral (LLIF) y fusión intersomática oblicua lumbar (OLIF). Además, el reemplazo total de disco (TDR) es una alternativa que permite a los pacientes mantener la movilidad espinal.
El PLIF se describió inicialmente como un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo (MIS) para mejorar los resultados y los resultados clínicos en el periodo peri-postoperatorio. ALIF, originalmente utilizado para la tuberculosis de la columna, fue posteriormente adaptado para diversas otras enfermedades lumbar. Posteriormente, se introdujo XLIF.
Se habían reportado revisiones sistemáticas que comparaban MIS-TLIF o TLIF abierto con otras técnicas de fusión para enfermedades de la columna lumbar. La evidencia es limitada, por lo que se requieren más ensayos controlados aleatorizados (ECA). La comparación entre las tasas de fusión, los resultados clínicos y las complicaciones sigue siendo inconclusa.
Mediante una búsqueda sistemática, numerosos artículos han sido reportados en la literatura y identificados y posteriormente refinados durante el proceso de revisión. Finalmente, se incluyeron 18 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que cumplían los criterios.
De estos, se analizaron 15 ECA que sumaban un total de 915 pacientes. Estos estudios investigaron diferentes técnicas de fusión y se publicaron entre 2013 y 2019. Los periodos de seguimiento variaron, con algunos estudios reportando resultados a un año de seguimiento y otros extendiéndose al menos a un periodo de seguimiento de 2 años.
La evaluación del sesgo en los ensayos controlados aleatorizados (ECA) incluidos indicó que el proceso de aleatorización y las desviaciones respecto a las intervenciones previstas tuvieron una mayoría de casos de bajo riesgo. Sin embargo, hubo preocupaciones sobre el sesgo en la medición de los resultados en todos los ECA.
Algunos estudios también mostraron un alto riesgo de sesgo en cuanto a desviaciones respecto a las intervenciones previstas y la selección de los dominios de resultados reportados. Además, la ausencia de asimetría significativa en los diagramas de embudo sugiere que no hay indicios de sesgo de publicación en relación con la tasa de fusión, el total de eventos adversos y la tasa de revisión.
Tiempo operativo
En comparación con la fusión intersomática lombar transforaminal (TLIF), la fusión intersomática lumbar anterior (ALIF), la fusión lumbar posterior (PLF) y los grupos sin fusión suelen tener tiempos operatorios más cortos, mientras que la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) tiende a tener tiempos quirúrgicos más largos.
Al comparar TLIF con otras técnicas (incluyendo no fusion, ALIF, PLF, PLIP y XLIF), el análisis combinado reveló una diferencia media combinada en el tiempo operatorio de 31,88 minutos más corta que TLIF.
Pérdida de sangre
El PLIF suele provocar una mayor pérdida de sangre en comparación con la fusión intersomática transforaminal lumbar (TLIF), con una pérdida media de 88,80 ml más. Entre los grupos estudiados (incluyendo sin fusión, fusión lumbar posterior (PLF) y PLIF), el grupo sin fusión tiende a tener menor pérdida de sangre. Sin embargo, al agrupar la diferencia media en la pérdida de sangre entre estas técnicas, no se encontró ninguna diferencia significativa.
Duración de la estancia hospitalaria
Según la literatura, no hay diferencia significativa en la duración de la estancia hospitalaria entre los subgrupos.
Dolor de espalda y piernas
El dolor de espalda en la última revisión no difiere significativamente entre el grupo TLIF y otros grupos de técnicas, incluyendo las técnicas sin fusión. Las técnicas de no fusión se asociaron con menos dolor de espalda en la última revisión. Solo se disponían de datos sobre dolor de pierna de dos estudios de PLF, y no hubo diferencias significativas en el dolor de pierna en la última revisión entre los grupos TLIF y PLF.
La intervención quirúrgica se vuelve necesaria para pacientes con enfermedad degenerativa de la columna lumbar cuando los tratamientos conservadores resultan ineficaces. Sin embargo, la elección de métodos quirúrgicos puede variar entre cirujanos de columna, lo que resulta en variaciones en las tasas de fusión reportadas y en los resultados clínicos entre distintos estudios.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar los beneficios y riesgos asociados a la fusión intersomática lumbar, la fusión no fusión, y la fusión posterolateral. Al comparar las tasas de fusión, los resultados clínicos, los parámetros relacionados con la operación y las complicaciones, el análisis buscó proporcionar una mejor comprensión de la eficacia y los posibles inconvenientes de estos enfoques terapéuticos.
Las técnicas quirúrgicas del PLIF variaron entre estudios, y algunas carecían de detalles específicos. Putzier et al. utilizaron un enfoque de línea media con jaulas bilaterales, mientras que Yang et al. realizaron PLIF con jaulas rectangulares e injertos óseos. ALIF implicaba un enfoque retroperitoneal con una jaula PEEK y tornillos. XLIF utilizó un enfoque retroperitoneal similar al ALIF. Dos ECA tenían tamaños de muestra iguales y utilizaron técnicas descritas anteriormente. No se realizó descompresión directa en pacientes con XLIF.
Entre los tres ensayos controlados aleatorizados (ECA) centrados en MIS-TLIF, dos estudios examinaron específicamente TLIF abierta, mientras que el tercero no proporcionó detalles sobre el procedimiento quirúrgico para TLIF. En nuestro análisis, agrupamos MIS-TLIF, TLIF abierto y TLIF con detalles no especificados para comparar los resultados clínicos y las complicaciones.
Cabe destacar que MIS-TLIF y TLIF abierto mostraron resultados clínicos similares basados en estudios previos. Sin embargo, debe señalarse que la comparación específica entre el TLIF abierto y el MIS-TLIF está fuera del alcance de nuestro estudio actual.
El grupo no fusionado reportado en la literatura tenía menos dolor de espalda, mientras que los grupos de fusión tenían niveles similares de dolor de espalda. No hubo diferencias significativas en las puntuaciones de ODI entre las técnicas quirúrgicas. En el último seguimiento, el grupo sin fusión obtuvo puntuaciones ODI más altas en comparación con TLIF, lo que sugiere un posible aumento de la discapacidad con el tiempo.
El grupo sin fusión tuvo un tiempo operatorio más corto y menor pérdida de sangre debido a menos disección paravertebral. El PLIF tuvo el mayor tiempo operatorio y mayor pérdida de sangre en comparación con el TLIF, probablemente debido a la aproximación posterior más extensa.
Actualmente, no existen diferencias significativas en las complicaciones quirúrgicas, ya que se evalúan los eventos adversos totales entre fusión intersomática lumbar, no fusión y fusión posterolateral. Sin embargo, los hallazgos indican que la TLIF puede considerarse más segura que la PLIF y la ALIF en lo que respecta a eventos neurales, espinales y vasculares. La literatura ha informado de una mayor incidencia de complicaciones en el grupo de fusión en comparación con el grupo sin fusión.
La fortaleza de incluir ensayos controlados aleatorizados (ECA) sesgados es evidente en el examen de la tasa de fusión, eventos adversos y tasa de revisión. Sin embargo, surgen limitaciones debido al pequeño número de ECA específicos para TLIF y a la heterogeneidad en los estudios inscritos.
Se tomaron medidas para mitigar el sesgo excluyendo los datos repetidos. Cabe señalar que los protocolos de tratamiento y la duración de las sesiones de seguimiento varían entre los estudios incluidos, con un enfoque en la cirugía de nivel único.
