El paciente se presentó en consulta tras dos cirugías lumbares previas realizadas por otro profesional, incluyendo discectomía L5-S1 y TLIF L5-S1. Desarrollaron dolor recurrente en la espalda y los síntomas de las extremidades inferiores, y las imágenes mostraron enfermedad del segmento adyacente con hernia discal L4-L5, estenosis, así como pseudartrosis en L5-S1.
Se recomendó cirugía para descomprimir y estabilizar la columna lumbar después de que ella no cumpliera con las medidas conservadoras de tratamiento. Se les explicaron riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no surgieron más problemas y ella proporcionó su consentimiento informado por escrito que se incluyó en la historia.
El paciente fue llevado al quirófano. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general. Fueron intubados por el servicio de anestesia. Se colocaron electrodos de monitorización respiratoria y cardíaca. Se colocaron electrodos de neuromonitorización para el potencial evocado somatosensorial y EMG. Recibió antibióticos profilácticos intravenosos preoperatorios.
Estaban posicionados boca abajo sobre el marco de Jackson Relton-Hall. Todos los puntos de presión estaban cuidadosamente acolchados. Se limpió la zona lumbar con clorhexidina y se delimitó una incisión previamente hecha. La piel fue esterilizada con una solución de DuraPrep. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Se infundió lidocaína al 1% con epinefrina a lo largo de la línea de la incisión.
La piel se abría con un bisturí de 10 hojas. La hemostasia se obtuvo mediante electrocauterización bipolar y monopolar de Bovie; y elevadores Cobb se utilizaron para llevar la incisión bruscamente hacia abajo, dividiendo la fascia y exponiendo instrumentación espinal previa en L5-S1, así como la lámina L4 y los procesos transversales bilaterales L4. Se colocaron separadores autoretenibles. Se exploró la fusión y se encontró insuficiente y se confirmó la pseudoartrosis.
Se retiraron las tapas de bloqueo en L5 y S1. Se retiraron las barras. Se revisaron los tornillos y se comprobó que estaban apretados, por lo que se dejaron en su sitio. A continuación, las matrices fijas de neuronavegación para la cresta ilíaca posterior-superior derecha con dos pasadores de Schanz. Cubrió al paciente de forma estérilmente para obtener la tomografía.
Se transfirieron los datos al ordenador de neuronavegación y se utilizaron técnicas de neuronavegación guiadas por imagen para colocar los tornillos pediculares bilaterales L4, lo cual se logró decorticando un taladro eléctrico de alta velocidad, canulando los pedículos con el localizador de pediculos navegados, sondeando para detectar brechas y midiendo la profundidad con un tap de 5,5 mm y colocando tornillos pediculares de titanio de 6,5×45 mm bajo guía de neuronavegación sin dificultad. Las señales de neuromonitorización estuvieron en tabla durante todo el proceso.
A continuación, realizamos laminectomía L4, facetectomía bilateral con Leksell rongeur, taladro eléctrico de alta velocidad bajo irrigación continua y rongeurs de Kerrison resectando ligamentos flavos de forma fragmentada y expuso el saco cácal, descomprimiéndolo circunferencialmente y neurolizando raíces nerviosas bilaterales L4 con la técnica de Metzenbaum Penfield, y confirmando con ganchos nerviosos. El sangrado epidural se controló mediante electrocauterización bipolar y matriz hemostática de Surgiflo.
El saco tecal se retrajo medialmente hacia el lado derecho con un retractor de raíz nerviosa. La anulotomía se realizó con un bisturí de 15 cuchillas. La discectomía se realizó con afeitadoras de pedal secuenciales y rongeurs de la hipófisis. Las placas finales se preparaban para la artrodesis con raspadores. Recogimos autoinjertos fragmentados, virutas óseas y fragmentamos el proceso espinoso y la lámina resecados.
Se colocó un aloinjerto de matriz ósea desmineralizada en el interespacio y luego se colocó un dispositivo intersomal expansible de titanio bajo guía fluoroscópica tras cubrir estérilmente la unidad C-arm. La AP y la imagen lateral mostraron una posición correcta y luego la jaula se amplió hasta el ajuste adecuado, y la radiografía posterior mostró una buena posición tanto en la línea media como en anteroposterior.
A continuación, se obtuvo un nuevo TAC, que mostró la posición correcta de los nuevos tornillos pediculares y del separador intercarrocés. Los procesos transversales bilaterales de L4, L5 y ala lateral fueron decorizados para la artrodesis. Las varillas precortadas y pre-contorneadas se reflejaban y colocaban sobre los tulipanes desde L4 hasta S1, se aseguraban con tapones de bloqueo y finalmente se apretaban con el dispositivo de par y antitorque.
Autoinjertos y aloinjertos morselizados se colocaron en canaletas laterales desde L4 hasta S1 para la artrodesis. La herida fue irrigada abundantemente durante todo el procedimiento. Se aplicó polvo de vancomicina. El cierre fue realizado por un cirujano plástico.
A continuación, el paciente fue puesto boca arriba en el carrito, extubado sin incidentes y trasladado a la sala de recuperación en estado estable. Al final del caso, todos los conteos de esponjas, agujas e instrumentos estaban correctos, y el paciente toleró bien el procedimiento con una pérdida estimada de sangre de 200 cc y sin complicaciones.
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