Una mujer de 60 años fue ingresada en el hospital por un dolor intenso de espalda y dolor en la pierna con debilidad asociada en la pierna derecha. Tenía un historial reciente de que sus piernas fallaban de repente. El estudio en urgencias incluyó una resonancia magnética que sugirió estenosis crítica de L2 a L4. El paciente presentaba síntomas urinarios, debilidad aguda en la pierna así como entumecimiento en la zona de la ingle y en las partes laterales de las piernas bilateralmente.
La radiografía en vistas AP y laterales mostró el estrechamiento del disco L5-S1
La resonancia magnética sugirió hipertrofia del ligamento flavico, contribuyendo a una estenosis espinal central grave en L2-L3. Hubo un estrechamiento leve a moderado del foramen neural izquierdo. Hubo un estrechamiento severo del foramen neural derecho con la eliminación de la raíz nerviosa L2 derecha saliente debido a una hernia discal lateral lejana.
En L3/4 había una protrusión discal y una hipertrofia de faceta y ligamento flavico, lo que contribuyó a una estenosis espinal central severa. Existe un estrechamiento leve a moderado de los forámenes neurales bilaterales.
Resonancia magnética de la columna lumbosacra en secciones sagital y axial.
Su historial médico anterior era significativo para hipertensión, enfermedad tiroidea y diabetes mellitus. Anteriormente había sido sometida a una descompresión cervical anterior y fusión hace 7 años. Actualmente estaba tomando Lipitor, ácido fólico, levotiroxina y metoprolol.
Estos hallazgos clínicos se correlacionaron con sus hallazgos de imagen y, dado el grave compromiso neurológico y el síndrome de la cauda equina, ofrecimos cirugía de urgencia para el paciente. El paciente tenía un historial médico significativo y se inició una estabilización inmediata. El paciente comprendía todos los riesgos y beneficios de la cirugía lumbar y dio su consentimiento informado.
- Laminotomías bilaterales, foraminotomías y facetectomías mediales de L2 a L4.
- Discectomía L2/3 lateral lejano mediante un abordaje posterior lateral.
- Neurolisis de la raíz nerviosa L2 derecha, las raíces nerviosas bilaterales L4, bilaterales L3 y bilaterales L4
- Fusión posterolateral no instrumentada con artrodesis de L2 a L3.
- Uso de autoinjerto morselizado local y aloinjerto morselo.
- Uso de fluoroscopia dirigida por médicos.
- Cierre complejo de heridas con ayuda de cirugía plástica.
El paciente fue trasladado al quirófano, donde se indujo anestesia general. La colocaron para cirugía en el vientre. Se administró antibiótico preoperatorio. La incisión se realizó tras localización con fluoroscopia sobre los niveles L2 a L4. Hicimos una incisión en la línea media sobre los procesos espinosos y continuamos la disección utilizando cauterización de Bovie en el plano avascular. Aplicamos nuestros separadores auto-retenibles para separar los bordes del músculo y la piel y logramos la hemostasia con cauterización bipolar.
Continuamos la exposición desde la lámina inferior de L1 hasta la parte inferior de L4 hasta las articulaciones facetarias. Expusimos las pars interarticulares en cada nivel y en L2-3 probamos la inestabilidad usando campamentos de Kocher y había bastante movimiento en ese nivel.
Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias
Nos preocupaba esto antes de la operación, dado el nivel de dolor de espalda y anterolistesia del paciente en ese nivel, así que hicimos una incisión en ese punto para hacer una fusión no instrumentada de L2 a L3, como se había comentado con el paciente. Luego expusimos los procesos transversales de L2 y L3 y entramos en el triángulo de Kambin en el extremo lateral del nivel L2-3 para entrar en el espacio discal y realizar discectomía.
Fuimos muy cuidadosos con los instrumentos de disección para identificar las raíces nerviosas y mantenerlas seguras. Utilizamos un rongeur hipofisario para eliminar la hernia de disco y liberar adecuadamente la raíz nerviosa. En ese momento, realizamos nuestras laminotomías de L2 a L4 usando el taladro de cerilla de 3 mm.
Pudimos descomprimir tanto centralmente como lateralmente en estos niveles usando punzones Kerrison y protegiendo la duramadre en todo momento con el instrumento dental Woodson. Seguimos las raíces nerviosas desde sus salidas desde el saco tecal hasta el foramen neural, liberándolas circunferencialmente de todos los elementos compresivos.
Logramos tanto el receso central y lateral como la descompresión foraminal. En este punto decorticamos los procesos transversales de L2 y L3 en ambos lados y colocamos nuestra masa de fusión posterolateralmente usando una mezcla de autoinjerto morselizado y aloenjerto. La herida fue lavada abundantemente con irrigación con bacitracina y hemostasia lograda con cauterización. La herida se cerró en capas tras la infusión de polvo de vancomicina. El paciente permaneció estable tras la operación. Fue trasladada a un centro de rehabilitación y tuvo un buen alivio del dolor y una recuperación gradual de su debilidad.
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