Un paciente masculino de 58 años que acude a urgencias buscando atención tras experimentar un deterioro agudo de su función. Dice que su brazo y mano izquierdos ya no funcionan y que tiene entumecimiento y hormigueo en los brazos en ambos lados.
Tiene un historial complejo de cirugías de columna cervical y afirma que ya no puede soportar el dolor y que tiene miedo porque es dominante en la mano izquierda. Al examinarse, estaba extremadamente débil en el brazo izquierdo, especialmente en el agarre de la mano izquierda y en el extensor y flexores de la muñeca, además de tener un dolor persistente de origen radicular en el brazo izquierdo.
El estudio de imagen reveló hernias discales laterales que avanzaban sobre el foramen neural en C7-Tl y en Tl-T2, causando estenosis crítica. Dada su constelación de sistemas y debilidades, también sospechábamos que tenía un plexo braquial posfijado. se realizó un estudio exhaustivo dada la complejidad de los hallazgos de imagen y la presentación clínica del paciente, e incluyó una resonancia magnética del cerebro y del plexo braquial.
La resonancia magnética del plexo braquial no mostró ninguna anomalía en el propio plexo braquial, sin embargo, sí mostró hinchazón e inflamación de las raíces nerviosas en cuestión debido a la gran cantidad de compresión y fragmentos discales que invadían el foramen neural.
Dado que tenía monoparesia y que afectaba a su mano dominante, además del dolor constante que sentía a pesar de la terapia conservadora y los medicamentos hospitalizados durante varios días, le ofrecimos una descompresión de urgencia. Él entendió todos los riesgos, beneficios y alternativas de la cirugía y dio su consentimiento informado.
La resonancia magnética sugirió cambios postoperatorios con la fusión bilateral de las facetas de C3 a C7 con laminectomías. Los cuerpos vertebrales C7-T1 están fusionados anteriormente. Resulta un artefacto como resultado del hardware.
Anomalía leve de señal en la médula espinal en C5-6 de cronicidad incierta. En T1-T2 protuberancia discal de base ancha con receso articular que se estrecha bilateralmente. Había hernias discales laterales que avanzaban sobre el foramen neural en C7-Tl y en Tl-T2, causando estenosis crítica.
Resonancia preoperatoria en la sección sagital.
TAC preoperatorio en la sección axial.
El paciente fue identificado en la zona de espera preoperatoria y luego trasladado al quirófano, donde fue inducido bajo anestesia general e intubado sin ningún problema.
Se colocaron y analizamos electrodos de neuromonitorización, colocamos la pinza Mayfield para la cabeza y colocamos el soporte del paciente boca abajo sobre una mesa Jackson con almohadillas torácicas. Fijamos el Mayfield al soporte del armazón Wilson y acolchonamos todos los puntos de presión para garantizar la seguridad del paciente.
Se utilizó fluoroscopia para localizar nuestra región de interés y luego se preparó y cubrió la región cervicotorácica del paciente. Se completó la llamada y se administraron antibióticos perioperatorios por vía intravenosa. En ese punto, hicimos una incisión con la hoja #10 hasta la grasa subcutánea y después seguimos un plano avascular de la línea media con la cauterización de Bovie hasta los procesos espinosos.
Durante la disección se cauterizaron algunas venas grandes. Pudimos exponer los procesos espinosos de C7, Tl y T2 y seguimos nuestra disección a lo largo de las láminas exponiendo los procesos transversales para poder colocar retractores autorretenibles que separaran los bordes de los músculos cutáneos.
Usamos los separadores McCulloch para esto. Luego reempleamos la fluoroscopia para asegurar nuestro nivel de funcionamiento y pudimos confirmar el nivel de C7 mediante la visualización de la instrumentación previa a ese nivel.
Luego empleamos un taladro de alta velocidad unido a una muebla de cerilla de 3 mm que utilizamos para crear laminotomías y foraminotomías bilateralmente en C7, Tl y T2. Dejamos intactas las estructuras posteriores, de modo que la banda de tensión posterior permaneciera para la estabilidad del paciente.
Una vez expuesto el ligamento flavum, utilizamos taladros adicionales para exponer bilateralmente las raíces nerviosas C8 y Tl. Usamos la combinación de Kerri de 1 mm y 2 mm, en puñones para hacer facetectomías parciales y foraminotomías amplias.
Hubo una estenosis severa, especialmente en el lado izquierdo, sobre la raíz nerviosa C8 y sobre la raíz nerviosa Tl. Esta estenosis era crítica y requería más trabajo de perforación que en el lado derecho para garantizar una descompresión segura. Tras descomprimir las raíces nerviosas, centramos nuestra atención en la hipertrofia del ligamento flavo y la resecamos bilateralmente usando puñetazos de Kerrison.
Imagen fluoroscópica intraoperatoria.
Pudimos exponer la duramadre de forma segura y comprobamos la descompresión usando los instrumentos Woodson y el gancho de nervio romo. Las raíces nerviosas en los laterales parecían muy rojas e hinchadas, así que aplicamos una pasta epidural de esteroides. Lavamos la herida abundantemente con irrigación de bacitracina y colocamos polvo de vancomicina en el campo.
En ese momento, desinsertamos los músculos paraspinales mediante cauterización de Bovie y los rotamos medialmente hasta que se desplazaron sobre los procesos espinosos, y usamos suturas O Vicryl para plicar los músculos paraespinales y cubrir el defecto creado por la disección hasta la columna.
Luego creamos un colgajo fascial de avance para reducir la tensión de la herida y reaproximamos la fascia usando suturas O Vicryl de forma interrumpida. La capa dérmica profunda se cerró con suturas de Vicryl 2-0 de forma interrumpida, seguidas de una puntada de nylon corriendo.
No pusimos drenajes y logramos la hemostasia usando una cauterización bipolar meticulosa. El paciente fue retirado de su soporte Mayfield, tras lo cual fue colocado boca abajo en la camilla del quirófano y extubado. Todas las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables durante todo el caso. El paciente fue trasladado a la sala postoperatoria en estado estable.
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