Un paciente masculino de 50 años que empezó a experimentar un dolor insoportable en la pierna izquierda, con debilidad en esa pierna y entumecimiento en la región peronea. Su déficit sensorial incluía también el muslo lateral y todo el pie. Realizó una resonancia magnética que mostró un fragmento de disco comprimido en las raíces nerviosas L5 y S1 con estenosis lumbar severa en el receso lateral y invasión del lado izquierdo en L5 y S1.
Anterolistesis de grado I de L2 en L3. Enderezamiento de la lordosis lumbar. Los cambios degenerativos se identifican de forma difusa dentro de la columna lumbar. En L5-S1, hay una hernia/protrusión discal del lado izquierdo que provoca un leve estrechamiento del saco tecal y un estrechamiento del receso lateral izquierdo. Esta se acerca a la raíz nerviosa S1 izquierda dentro del receso lateral izquierdo.
La hernia también se extiende hacia el foramen neural proximal izquierdo, causando un leve estrechamiento. También se visualiza el leve estrechamiento del foraminal neural derecho. Se identifica un estrechamiento leve a moderado del saco tecal en L2-3.
Resonancia magnética de la columna lumbosacra en vistas sagital y axial.
Dadas sus signos y síntomas con compromiso neurológico, así como los hallazgos de imagen, consideramos esto una emergencia y ofrecimos al paciente una cirugía inmediata, y él dio su consentimiento informado, comprendiendo todos los riesgos, beneficios y alternativas a la cirugía de columna.
DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS:
- Monoparesia en la pierna izquierda.
- Estenosis lumbar grave con hernia discal aguda en L5-S1 y síndrome de la cauda equina.
DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS:
- Monoparesia en la pierna izquierda.
- Estenosis lumbar grave con hernia discal aguda en L5-S1 y síndrome de la cauda equina.
OPERACIÓN:
- Foraminotomía L5/S1.
- Discectomía L5/S1.
- Neuroplastias de L5 y S1.
- Aplicación de pasta epidural con esteroides.
- Uso de neuromonitorización intraoperatoria.
- Uso de fluoroscopia intraoperatoria.
- Uso de microscopio quirúrgico intraoperatorio.
ANESTESIA: Anestesia endotraqueal general.
PÉRDIDA ESTIMADA DE SANGRE: Mínimo.
PROCEDIMIENTO EN DETALLE: La paciente fue identificada en la zona de espera preoperatoria y luego llevada de vuelta al quirófano, donde fue inducida bajo anestesia general y posteriormente intubada sin incidentes. Se colocaron y probaron electrodos de neuromonitorización.
El paciente fue colocado boca abajo sobre un armazón Wilson sujeto a una mesa Jackson. Todos sus puntos de presión estaban acolchados y asegurados y, utilizando puntos de referencia óseos palpables, marcamos una incisión sobre el interespacio L5-S1 usando un marcador imborrable. Luego preparamos y colocamos al paciente de forma estéril habitual y se completó la llamada a pedido.
Imagen fluoroscópica intraoperatoria.
Se administraron antibióticos preoperatorios y se utilizó fluoroscopia para localizar nuestra incisión mediante una aguja espinal insertada en el interespacio del disco L5-S1. Se utilizó una cuchilla #10 para incisar la piel en la línea media sobre el interespacio L5-S1 hasta el nivel de la grasa subcutánea.
Posteriormente, se utilizó cautería de Bovie para continuar la disección a lo largo de las láminas izquierdas de L5 y S1, exponiendo el interespacio. Usamos un separador Taylor para separar los bordes de los músculos y la piel. Usando fluoroscopia una vez más, confirmamos nuestro nivel de funcionamiento. Se utilizó un taladro eléctrico de alta velocidad para crear una foraminotomía en L5 y S1 con el fin de exponer el espacio epidural.
El ligamento flave fue extirpado usando curettes y puñetazos de Kerrison. En ese momento, introdujimos el microscopio quirúrgico y, bajo intensa iluminación y aumento, exploramos la raíz nerviosa S1 tras identificarla claramente.
Había una cantidad significativa de hipertrofia del ligamento flavo y la raíz nerviosa estaba sometida a una presión significativa. Hubo actividad EMG mientras intentábamos manipular la raíz nerviosa y observamos que existía una anomalía anatómica en esta raíz. También había una raíz nerviosa S1 duplicada y una raíz nerviosa L5-S1 unida. Este fue un hallazgo extremadamente raro, pero también explicaba la hipersensibilidad de estas raíces nerviosas.
Continuamos nuestra exploración con mucho cuidado al retirar más hueso de la lámina de L5. Debido a la duplicación de la raíz nerviosa, no pudimos alcanzar de forma segura el disco en la axila; sin embargo, pudimos pasar por encima del hombro de la raíz nerviosa S1 así como hacia la axila de la raíz nerviosa L5.
Realizamos foraminotomías amplias en L5 y S1 y liberamos estas raíces nerviosas circunferencialmente de todos los elementos compresivos del saco tecal y de sus respectivos forames neurales. Usando un separador de raíz de nervio amoroso, pasamos por encima del hombro de S1 y entramos en la axila de L5, exponiendo la hernia discal.
Esta se introdujo con una hoja #11 y se retiró con un rongeur hipofisario. Este material se envió luego a patología. Continuamos nuestra exploración exhaustivamente utilizando el instrumento dental Woodson y retiramos material adicional de disco herniado y extruido. Controlamos todo el sangrado mediante cauterización bipolar de forma meticulosa y aplicamos una pasta epidural de esteroides en las raíces nerviosas L5 y S1.
Una vez satisfechos con la descompresión, cerramos la incisión en capas usando suturas 0-Vicryl en el músculo y la fascia, suturas 2-0 Vicryl de forma invertida e interrumpida en el espacio subcutáneo y aplicamos polvo de vancomicina sobre los lechos musculares. La piel se cerró mediante un punto subcutáneo Monocryl y la incisión se vendó con Steri-Strips y un apósito isla.
Todas las señales de neuromonitorización volvieron a su estado base y se mantuvieron estables durante todo el caso.
Aviso legal – El nombre, edad, sexo, fechas y eventos del paciente han sido modificados o modificados para proteger su privacidad.
