Una mujer de 70 años que se presentó con una queja principal de dolor lumbar. Era una persona activa y sintió que algo «crujiera» en la parte baja de su espalda. Un par de semanas después se cayó y al día siguiente empezó a tener dolor de espalda.
El dolor ha ido empeorando progresivamente, especialmente al sentarme en una silla dura o conducir. Se siente relevado en posición reclinada. El dolor se irradia por su pierna derecha y no está asociado a entumecimiento ni hormigueo en las extremidades inferiores. Durante el día lleva un cinturón de soporte lumbar. Niega cualquier cambio reciente en fiebre, intestinos o vejiga.
El paciente está en remisión de cáncer rectal tratado con cirugía, radioterapia y quimioterapia. Se realizaron imágenes que mostraron una fractura de la vértebra L5 y una estenosis severa en L3/4 y LS/S1, con enfermedad neuroforaminal grave y cambios degenerativos en la columna.
El paciente está tranquilo, consciente, cooperativo y está bien orientado hacia el tiempo, el lugar y la persona. Al examinar la columna lumbar, el paciente es sensible a la palpación sobre la musculatura paraespinal. Hay sensibilidad sobre el proceso espinoso de L5, pero no presenta crepitación con el rango de distancia.
Hay un espasmo en el músculo paravertebral. bilateralmente alrededor de la región L5. Tienen un rango de movimiento limitado de la columna debido a las molestias. La prueba de elevación de pierna recta da positivo a 60 grados. No hay sensibilidad en la palpación sobre la bursa trocantérica y la cadera. El paciente camina con un paso antiálgico.
No hay hinchazón de tejidos blandos ni equimosis. El paciente tiene todo el rango de movimiento de las caderas. Las caderas están estables en el examen. Hay 5/5 de fuerza en las extremidades inferiores bilaterales y no hay déficit neurovascular distal. No hay eritema, calor ni lesiones cutáneas presentes. El examen de las extremidades superiores bilaterales no reveló déficit neurovascular.
Radiografía de la columna de la LS en vistas AP y laterales que muestran fractura por compresión significativa en L5.
El dolor lumbar empeoraba y se agravaba al sentarme, ponerme de pie y moverme. Había dolor y entumecimiento en el muslo lateral y posterior derecho (radiculopatía LS-S1 derecha). Como parte del estudio, se realizó un TAC y una resonancia magnética.
La TC sugirió una fractura por compresión grave de L5 con retropulsión leve de la placa terminal superior. Espondilosis degenerativa multinivel de la columna lumbar. Estenosis del canal espinal de moderada a severa en los niveles L3-L4 y L4-L5.
La resonancia magnética de la columna lumbar sugirió fractura por compresión aguda o subaguda en L5. También se observaron cambios degenerativos con estenosis de recesos subarticular en L4-5 y L5-S1 en varios niveles del canal espinal o foraminal neural.
Resonancia magnética que muestra sección sagital de la columna lumbar sacra.
La resonancia magnética muestra sección axial.
Todos los hallazgos se discutieron con el paciente, así como las opciones de tratamiento. Hablamos de la necesidad de una biopsia para confirmar el diagnóstico, ya que podría afectar su tratamiento futuro en relación con la malignidad.
Se obtuvieron consultas con hematologas y oncólogos. Las opciones de tratamiento en forma de descompresión de la columna, fijación y fusión se discutieron extensamente con el paciente.
El manejo de biopsias abiertas, descompresión y estabilización, sus riesgos, complicaciones y recuperación se discutieron extensamente con el paciente. Hablamos sobre el procedimiento y su riesgo de hemorragia, infección, no union, fallo del hardware, necesidad de repetir la cirugía, probabilidades de lesión temporal o permanente en el nervio o vaso, riesgo de ceguera, evento cardíaco, ictus, parálisis y muerte. Hablamos sobre el uso de implantes en forma de tornillos y varillas.
El paciente estuvo de acuerdo con el plan de descomposición L3-S1, cirugía de separación, fijación por tornillo pedicular y fusión posterolateral L4-S1 usando autoinjerto local, astillas cancelosas y aloinjerto óseo.
La histopatología transpedicular se envió desde el cuerpo izquierdo de L5, transpedicular. El paciente fue trasladado al quirófano donde se indujo anestesia general. Se le pasó un catéter de Foley. Se realizaron agujas para monitorización neurofisiológica en forma de EMG, monitorización somatosensorial y estimulación con tornillo pedicular.
El paciente fue colocado boca abajo sobre una mesa Jackson bien acolchada y colocado adecuadamente. Los puntos de referencia óseos estaban todos debidamente acolchados. El paciente fue sujeto a la mesa de operaciones. La zona quirúrgica. estaba acordonado con cortinas adhesivas de 10 x 10. La parte trasera fue limpiada con alcohol y pintada con DuraPrep. Se realizó drapeado aséptico con Ioban.
Se marcó una incisión quirúrgica utilizando puntos óseos de L3 a S1. El antibiótico preoperatorio se administró antes de la operación. Se pidió un tiempo muerto y se identificó el paciente correcto, el procedimiento correcto y el lugar correcto. Las láminas de L4-S1 se alcanzaron mediante disección aguda. Se logró la hemostasia. Los elementos posteriores quedaron expuestos usando Bovie en los respectivos lugares.
Se marcó la lámina de L5 y se introdujo una lámina de Woodson en la lámina de L4 y se tomó una foto del brazo C para confirmar nuestros niveles. Tras confirmar los niveles. se realizó una disección adicional en las articulaciones facetarias de L3-L4 desde L4-L5 y L5-S1.
Las cápsulas de ninguna de las articulaciones fueron alcanzadas. Se expusieron procesos transversos de L4, L5 y ala sacra con disección, y se logró la hemostasis. Las canaletas laterales estaban llenas y nuestra atención se centró en la laminectomía. Se utilizó el cortador óseo ultrasónico Misonix para realizar laminectomías de L4 y L5.
Se realizó una descompresión neutra y foraminal adicional usando Kerrison #3 y #4 para L4, L5 y S1 en ambos lados. Se encontró durotomía incidental (desgarro dural) en el lado izquierdo por un pico óseo de L4. Tras la descompresión, la durotomía se acordonó y reparó principalmente con Prolene 6-0.
Tras lograr una descompresión exitosa de L4-S1, se cortó la lámina inferior de L3 y se extirpó el ligamento hipertrófico flavo usando Kerrison #4. La reparación se cubrió con un parche muscular seguido de Duraseal y Surgicel en capas aplicadas para proteger la reparación dural.
Ahora se planificaron los tornillos pediculares para el S1 y el pedículo del S1 fue sondeado por ambos lados y comprobado bajo el brazo C. Después de encontrar un puesto aceptable. El tornillo pedicular de 6 mm x 45 mm de fijación cortical se colocó en ambos pedículos de S1.
Los pedículos de L5 fueron canulados ahora y la posición de la sonda se comprobó bajo el brazo en C, resultando aceptable, y el material de la biopsia fue succionado con una aguja Jamshidi desde el pedículo derecho de LS. Se enviaron algunos tejidos y aspirado de médula ósea para biopsia. Se insertó un tornillo de fijación cortical de 6 mm x 40 mm en ambos pedículos de L5.
Los pedículos de L4 fueron canulados de forma similar y revisados bajo un brazo en C, donde se consideró aceptable. Se insertó un tornillo de fijación cortical de 6 mm x 45 mm en ambos pedículos de L4. Las cabezas de los tornillos estaban bien revestidas en ambos lados. La herida fue lavada abundantemente con suero fisiológico normal mezclado con bacitracina y gentamicina.
Se realizó la decorticación de procesos transversales y de las facetas de L4–S1, y las canaletas se rellenaron con un injerto óseo que era una mezcla de fragmentos óseos locales de autoinjerto y aloinjerto.
Los tornillos se forraron y las varillas se colocaron a ambos lados y se apretaron a las cabezas de los tornillos. Las fotos finales del tornillo se tomaron con el brazo en C y se guardaron. Se logró la hemostasia. Se espolvoreó antibiótico vancomicina en la herida. Teniendo en cuenta la durotomía, no se puso un drenaje de succión profundo. El cierre se hizo por capas. Se colocaron dos drenajes suprafasciales. Los recuentos se completaban, comprobaban y corregían al final del procedimiento. El paciente fue trasladado a una posición supina en la cama, extubado y trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en estado estable.
Imágenes de fluoroscopia intraoperatoria.
Radiografía postoperatoria que muestra visión AP y lateral.
A los seis meses de la operación, ella ha estado viviendo solo en casa, cuidando de su perro, conduciendo y realizando bien las actividades de la vida diaria. Se está recuperando bien. Puede caminar sin ayuda. Ha estado haciendo fisioterapia ambulatoria. También está entrenando en casa. Niega dolor de cabeza, fiebre, escalofríos, radiación, hormigueo, entumecimiento, debilidad.
Su dolor y la radioterapia en la extremidad inferior derecha se han recuperado. Planea volverse más activo.
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