El paciente presentó un dolor radicular intenso en la extremidad inferior izquierda, que no se alivió con tratamiento conservador, y fue ingresado en el hospital donde se realizó una resonancia magnética (RM), que mostró un disco extruido y herniado de L4-5 izquierda. El paciente también presentaba debilidad en el miotoma L5 del lado izquierdo.
Los exámenes físicos revelaron sensibilidad en la región paraespinal de L5 tanto en el lado izquierdo como derecho. El rango activo de movimiento de los pacientes fue flexión lateral hacia la izquierda (20 grados) y derecha (20 grados); rotación a la izquierda (20 grados) y a la derecha (20 grados); y flexión (40 grados), extensión (10 grados) y dolor con movimiento.
Su rango pasivo de movimiento era flexión lateral hacia la izquierda (20 grados) y hacia la derecha (20 grados); rotación a la izquierda (20 grados) y a la derecha (20 grados); y flexión (40 grados), extensión (10 grados) y dolor con movimiento.
La prueba de elevación de pierna recta dio positivo en el lado izquierdo junto con debilidad del tendón largo del extensor del alucio izquierdo. Hablamos sobre las opciones de tratamiento y el paciente optó por el manejo quirúrgico.
Hablamos sobre riesgos y beneficios, incluyendo infección, hemorragia, lesión de nervios y vasos adyacentes, desgarro dural, agravamiento del dolor, deterioro del estado neurológico, no recuperación del dolor, cirugía repetida, hernia discal repetida y posible necesidad de fusión en el futuro, entre otros.
Hablamos de complicaciones sistémicas, incluyendo coágulos sanguíneos, complicaciones cardíacas, pulmonares y neurológicas, como la ceguera y la muerte. El paciente lo entendió y firmó un consentimiento informado. Los hallazgos de la resonancia magnética apoyaron el diagnóstico de estenosis del canal espinal y estrechamiento foraminal neural.
Vista sagital de la columna lumbar
Vista axial de la resonancia magnética lumbar
El paciente fue trasladado al quirófano, donde se le indujo anestesia general. Se estableció la neuromonitorización. El paciente fue volcado boca abajo sobre un cuerpo Wilson sobre una mesa Jackson de cuatro postes.
Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. Se utilizó la aguja espinal para marcar el espacio del disco intervertebral L4-5. La parte baja de la espalda estaba preparada y colgada de forma aséptica de la manera habitual. Se administró un antibiótico preoperatorio en forma de 900 mg de clindamicina. Se pidió tiempo muerto.
Con una disección aguda y roma, se cortaron la piel, la fascia y el ligamento interespinoso posterior en la línea de incisión. Los músculos paravertebrales fueron diseccionados y retraídos lateralmente con el uso de Bovie en el lado izquierdo del proceso espinoso. Se alcanzó la lámina de L4.
Se introdujo una fluoroscopia y le pusieron a Woodson bajo la lámina de L4 y le hicieron una radiografía para confirmar nuestro nivel. Una vez confirmado el nivel, se realizó laminotomía de la L4 inferior izquierda y la laminotomía superior de la L5 izquierda con el uso de un taladro de alta velocidad.
Una vez realizada la laminotomía, se detectó el ligamento flavo. Se extirpó el ligamento flave en el lado izquierdo de L4-L5 para exponer la raíz nerviosa. La raíz nerviosa se retrajo medialmente mediante el uso de un separador de raíz nerviosa de Love. Se podía ver la hernia discal.
Se cortó un anillo adicional con una hoja afilada y se realizó discectomía parcial con la hipófisis con la ayuda de una sonda de punta esférica. La muestra se guardó para histopatología. Un examen más detallado con el gancho nervioso y Penfield mostró una buena descompresión de la raíz nerviosa sin fragmentos residuales. La foraminotomía de L5 izquierda y L4 izquierda se realizó con kerrison 3 y 4 mm.
La raíz nerviosa izquierda L4 y L5 se liberó de adherencias cercanas mediante el uso del gancho nervioso y Penfield 4. Se logró una buena descompresión de las raíces nerviosas. La herida estaba completamente irrigada. Se logró la hemostasia.
Se inyectaron 40 mg de Depo-Medrol en la zona. La neuromonitorización fue estable durante la cirugía. El cierre de la fascia se realizó mediante el uso de 0-Vicryl. Se utilizó un 0,25% de marciana para conseguir anestesia local.
El cierre de la herida se realizó con el uso de 2-0 Vicryl y 4-0 Monocryl. El vendaje se realizó con dermabond, telfa y tegaderm. El paciente fue colocado boca arriba, extubado y trasladado a recuperación en estado estable.
El paciente hizo un seguimiento inicial dos semanas después de la cirugía y luego en nuestra consulta a las 6 semanas. En su última consulta, la paciente dijo que el dolor en la pierna había aliviado, pudo moverse y empezó a trabajar.
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