El paciente se presentó en consulta externa tras un accidente de tráfico con signos y síntomas de espondilolistesis lumbosacra, espondilolisis bilateral en L5, fractura por compresión en L5, compresión severa de la raíz nerviosa en L5 y clínicamente con caída del pie, radiculopatía severa y dolor de espalda. Se recomendó cirugía para descomprimir y estabilizar la columna lumbosacra.
Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas las preguntas fueron respondidas hasta que no se plantearon más problemas. Se le proporcionó su consentimiento por escrito e informado.
El paciente fue llevado al quirófano. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general y fueron intubados por el servicio de anestesia. Se colocaron electrodos de monitorización respiratoria y cardíaca.
Se colocaron derivaciones de neuromonitorización para potencial evocado somatosensorial y EMG, y se obtuvieron señales basales. Se colocó un catéter de Foley, que fue difícil de expulsar. Recibieron antibióticos profilácticos intravenosos preoperatorios y ácido tranexámico mediante infusión intravenosa para la hemostasia.
Estaba colocado boca abajo sobre el chasis Jackson Relton-Hall. Todos los puntos de presión estaban cuidadosamente acolchados. La zona lumbar estaba preparada, limpiada con clorhexidina. Una fluoroscopia de aguja espinal calibre 23 se localizó en L5-S1. La piel fue esterilizada con solución de DuraPrep.
Se demarcó una incisión en la línea media. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Se infundió lidocaína al 1% con epinefrina.
La piel se abría con un bisturí de 10 cuchillas. La hemostasia se obtuvo mediante electrocauterización bipolar.
Se utilizó un monopolo Bovie para llevar la incisión hacia abajo a través de los tejidos subcutáneos de la línea media, dividiendo bruscamente la fascia, y se realizó una disección subperiostal con elevadores Bovie y Cobb que exponía elementos posteriores de la columna en L4, L5 y S1, incluyendo procesos transversos bilaterales de L4 y L5, y ala bilateral S1. Durante la exposición, se observó una pequeña durotomía incidental a nivel S2-S3.
Se realizó la exploración con curettes y se detectó un defecto sacro en la línea media donde ocurrió la durotomía. Esto se reparó principalmente con un único punto Nurolon 4-0 y DuraSeal, sin que hubiera más fugas de líquido cefalorraquídeo ni problemas aparentes.
La maniobra de Valsalva era evidente para verificar una reparación adecuada. A continuación, se colocaron separadores autoretenibles. El elevador Woodson se colocó bajo la lámina L4. La unidad C-arm fue colocada de forma estéril y llevada al campo, necesario para confirmar el nivel.
Se colocaron clavos Schanz en la cresta ilíaca posterior superior derecha tras inyectar anestesia local y crear una incisión punzante con un bisturí de 15 cuchillas. Se colocaron los pasadores Schanz. La neuronavegación estaba dispuesta.
El paciente estaba cubierto de forma estéril. Se realizó una tomografía computarizada intraoperatoria y los datos se transfirieron al ordenador de neuronavegación. Se verificó la precisión y se utilizaron técnicas de neuronavegación para colocar tornillos pediculares bilateralmente en los pedículos L4, L5 y S1.
Comenzamos a decorticar con un taladro eléctrico de alta velocidad y un rongeur Leksell, cenulamos bilateralmente los pedículos de L4 con el localizador de pedículos navegados, palpamos para detectar brechas y medimos las profundidades. Usamos una grieta de 5,0 mm y colocamos tornillos pediculares de titanio de 6,0 x 45 mm usando navegación sin dificultad.
A continuación, colocamos los tornillos pediculares bilaterales S1 de la misma manera usando técnicas de neuronavegación. Cuatro puntos de partida e identificación de trayectoria, canulación del sacro, palpamos, sub-roscamos 2 mm usando un tapón de 5,0 mm y luego colocamos tornillos de 7 mm x 40 mm sin dificultad. Las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables. En ese momento no pusimos los tornillos L5.
Comenzamos la laminectomía y la descompresión. Comenzamos con la descompresión de L5, identificándose defectos bilaterales en pars según la imagen preoperatoria. Se utilizaron Leksell rongeur, rongeurs de Kerrison y un taladro eléctrico de alta velocidad para realizar la laminectomía L5, y se realizó una facetectomía completa en el lado izquierdo, incluyendo el proceso articular inferior y el superior articular.
El sangrado epidural se controló con electrocauterización bipolar, matriz hemostática quirúrgica y Gelfoam empapado en trombina. Durante todo el procedimiento se utilizaron grandes cantidades de irrigación estéril. Se identificó la raíz nerviosa L5, completamente neurolizada con rongeurs de Kerrison y ganchos nerviosos, y luego confirmada con elevador Woodson.
Para acceder al espacio discal L5-S1, tuvimos que eliminar toda la faceta L5 y S1 en el lado izquierdo, parte del pedículo, y realizar una laminectomía L4.
Se utilizó un separador de raíz nerviosa para retraer el saco tecal y la raíz nerviosa S1 medialmente hacia el lado derecho del paciente. Debido a la espondilolistesis y el colapso, que pareció empeorar en la tomografía con hueso contra hueso. Tuvimos que realizar una resección del promontorio sacro en el lado izquierdo, exponiendo con Bovie usando rongeurs de Kerrison y osteotomía para pasar por la esquina posteroinferiora del cuerpo L5, que estaba colapsada sobre las placas finales sacras.
Usamos afeitadoras de pala secuenciales para distraer a L5-S1 y realizar una discectomía. El material residual del disco se eliminó con rongeurs hipofisarios. Se utilizaron curettes y raspas para decorticar las placas finales L5 y S1.
El interespacio estaba completamente irrigado. El autoinjerto morcelizado se empaquetó en el interespacio, y luego un separador intersomal expansible de titanio de 22 mm de largo fue suavemente prensado en el interespacio con un mazo. Se realizaron AP y fluoroscopia lateral para confirmar la posición y profundidad en la línea media; La jaula se amplió hasta la apretadura y la tensión adecuadas.
Se repitieron las radiografías para confirmar la posición y el tamaño correctos. Las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables. A continuación, con el pedículo L5 izquierdo completamente aislado y expuesto, colocamos el tornillo pedicular izquierdo L5 decorificando con una canulación eléctrica de alta velocidad con el buscador curvo de pediculares Lenke a mano alzada palpando las brechas usando un tap de 5,0 mm y colocando sin dificultad un tornillo pedicular de titanio de 45 mm x 6,0 de diámetro.
Luego colocamos de forma similar un tornillo pedicular derecho L5 usando una técnica similar. Cubrimos al paciente de forma estéril y realizamos una tomografía computarizada intraoperatoria que mostró la correcta posición de todos los tornillos pediculares y el espaciador intersomal.
Posteriormente, decorticamos los procesos transversales bilaterales L4-L5 y el ala sacro para la artrodesis usando un taladro eléctrico de alta velocidad. Confirmamos hemostasis con Aquamantys y trastorno bipolar. Irrigamos la herida hasta que la dejamos limpia.
Se seleccionaron varillas de titanio precortadas y predelineadas que se colocaron sobre los tulipanes y se aseguraron con tapas de bloqueo, que se apretaron finalmente con dispositivos de torsión y antitorque en L4, L5 y S1. Autoinjertos de matriz ósea desmineralizada en morcelado recogidos de la descompresión, así como aloinjertos proteicos morfogénicos óseos, se empaquetaron en las canaletas laterales desde L4 hasta S1 y la artrodesis posterolateral.
Hicimos la AP final y radiografías laterales, que mostraron la posición correcta de todo el hardware. El cierre se dictará por separado. Al final del caso, el paciente fue colocado boca arriba en el carro y trasladado a la sala de recuperación en estado estable.
Todos los conteos de esponjas, agujas y instrumentos fueron correctos, y el paciente toleró bien el procedimiento con una pérdida estimada de 250 mL. No hubo complicaciones salvo una durotomía incidental muy pequeña y de nivel aproximado S2, que se reparó principalmente.
El paciente hizo un seguimiento 10 semanas después de la cirugía para una visita postoperatoria rutinaria sin complicaciones ni signos de infección. Desde entonces, el paciente ha podido retomar sus actividades diarias. La radiculopatía severa y el dolor de espalda han mejorado, además de no haberse observado más síndrome de caída del pie.
Aviso legal – El nombre, edad, sexo, fechas y eventos del paciente han sido modificados o modificados para proteger su privacidad.
