Un paciente acudió a la consulta ambulatoria con signos y síntomas de múltiples cirugías previas de columna y una fractura del bastón torácico izquierdo con seudartrosis, y se recomendó cirugía para estabilizar su pépino torácico.
Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no surgieron más cuestiones y proporcionaron un consentimiento informado por escrito que se incluyó en la historia.
El examen físico mostró sensibilidad en la región paraespinal en L5 en los lados izquierdo y derecho. Vara en Z torácica del lado izquierdo fracturada con pseudoartrosis y tornillo pedicular proximal colocado lateralmente. El estudio TC realizado antes de la cirugía apoyó el diagnóstico preoperatorio de pseudoartrosis torácica.
Vista sagital de la tomografía computarizada preoperatoria
El paciente fue llevado al quirófano. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general. El paciente fue intubado por el servicio de anestesia. Se colocaron electrodos de monitorización respiratoria y cardíaca.
Se colocaron electrodos de neuromonitorización para potenciales evocados motores, potenciales evocados somatosensoriales y EMG, y se obtuvieron señales basales. El paciente estaba colocado boca abajo sobre un chasis Jackson Relton-Hall. Todos los puntos de presión estaban cuidadosamente acolchados. La zona toracolumbar fue limpiada con clorhexidina.
La incisión anterior estaba demarcada. La piel fue esterilizada con solución de DuraPrep. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Recibieron antibióticos profilácticos preoperatorios por vía intravenosa, así como dexametasona.
La parte torácica de la incisión fue infiltrada con lidocaína al 1% y epinefrina, y la piel fue abierta con un bisturí #10. La hemostasia se obtuvo mediante electrocauterización bipolar. Se utilizaron elevadores Bovie, monopolar y Cobb para llevar la incisión hasta los tejidos subcutáneos, incisieron la fascia de forma pronunciada y expusieron la instrumentación del lado izquierdo.
Exploramos la fusión y encontramos pseudoartrosis, ausencia de fusión ósea y fractura de varilla en titanio Z. Se colocaron separadores autoretenibles. Se quitaron los tornillos de fijación. Se retiraron fragmentos de varilla. A continuación, se colocó un arreglo de neuronavegación en la cresta ilíaca posterior superior izquierda.
Tras infiltrarse con anestesia local, se hicieron incisiones de puñalada con bisturí #15. Los alfileres Schanz se colocaban con un mazo. El sistema de neuronavegación estaba fijado rígidamente. El paciente estaba cubierto de forma estéril. Se realizó una tomografía computarizada intraoperatoria.
A continuación, se retiró el tornillo proximal del lado izquierdo en T6, que se encontró muy flojo, a través de la posición lateral. Se utilizaron técnicas de neuronavegación para crear una nueva trayectoria para el tornillo pedicular más medialmente.
La decorticación se realizaba con un taladro eléctrico de alta velocidad. La canulación se realizaba con un localizador de pedículos orientados. La primera colocación del camino y tornillo resultó demasiado medial, con una fractura medial palpada. No se observó ninguna fuga de CSK en el tracto canulado y los potenciales evocados motores y sensoriales se mantuvieron estables en todo momento. Ese tornillo se retiró y se volvió a reemplazar de forma más mediana creando un nuevo terreno.
Golpeamos con un tornillo de 4,5 mm y colocamos un tornillo pedicular de titanio de 40 x 5 mm sin dificultad. La decorticación se realizó desde T6 hasta T11 a través de procesos transversos, cabezas de costillas y masa de fusión presente. La herida fue irrigada abundantemente con irrigación infusionada con Ancef.
Se seleccionó una nueva varilla en Z de 5,5 mm de cobalto-cromo, cortada al tamaño adecuado, conectada a un conector lateral dominó que ya estaba colocado sobre los tulipanes de los tornillos pediculares y asegurada con tapones de bloqueo tras realizar algún tipo de flexión. Todas las tapas de bloqueo se ajustaron finalmente con dispositivos de par y antitorque.
Las radiografías AP, laterales y la tomografía computarizada final mostraron la posición adecuada de todo el hardware. El aloinjerto morselizado con proteína morfogénica ósea se empaquetó en canaletas laterales del lado izquierdo para una nueva artrodesis de fusión. Se aplicó polvo de vancomicina. Se confirmó hemostasis. Un drenaje Hemovac de tamaño medio fue excavado de forma subfascial y fijado a la piel con una sutura de nylon.
La fascia se cerró de forma hermética con suturas de Vicryl 0 interrumpidas. Se aplicó más polvo de vancomicina. Después, se infundió anestesia local exparel en los tejidos blandos. La capa subdérmica se cerró con suturas 2-0 de Vicryl. La piel fue reaproximada con grapas quirúrgicas, limpiada, secada de forma estéril y vendada con un apósito bacteriostático impregnado de plata.
Se aplicó un recipiente hemovac a la succión. El paciente fue luego puesto boca arriba en el carro, extubado sin incidentes y trasladado a la sala de recuperación en estado estable. Al final del caso, todos los conteos de esponjas, agujas y instrumentos estaban correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.
El paciente hizo un seguimiento inicial una semana después de la cirugía y luego continuó en nuestra consulta a las 4, 6, 8, 12 y 24 semanas. En su última consulta, el paciente declaró que estaba en casa y podía realizar sus actividades habituales. También dijeron que estaban haciendo fisioterapia.
Vista sagital de la columna torácica postoperatoria radiografía
Vista axial Radiografía postoperatoria de la columna torácica
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