Un paciente con antecedentes médicos de enfermedad coronaria y enfermedad renal terminal grave, sometido a diálisis tres veces por semana con dolor de espalda intratable, que no logró gestionar la cirugía no quirúrgica.
La resonancia magnética y la tomografía computarizada de la columna lumbar mostraron una grave ruptura degenerativa del espacio discal en L3-L4 y L4-L5, por lo que se les ofreció una cirugía para el dolor discogénico. Se explicaron extensamente los riesgos y posibles beneficios de la cirugía al paciente.
En primer lugar, también se explicaron al paciente el riesgo de que el dolor no mejore con una cirugía técnicamente exitosa y libre de complicaciones, el riesgo de hemorragia, infección, fuga de líquido cefalorraquídeo, lesión nerviosa, lesión del saco tecal, incontinencia intestinal y el raro riesgo potencial de lesión de vasos ilíacos e intestinos.
El espacio del disco se estrecha en L3-L4 y L4-L5
Protuberancia discal y artropatía facetaria
Firmaron el consentimiento informado y fueron llevados al quirófano para el procedimiento mencionado. Los hallazgos de la radiografía preoperatoria de la columna lumbar se muestran arriba y los pacientes también se sometieron a una tomografía computarizada preoperatoria (TAC) que se muestra arriba.
Las operaciones realizadas fueron discectomía lumbar anterolateral y artrodesis mediante abordaje retroperitoneal del flanco izquierdo, discectomía lumbar anterolateral L4-L5 y artrodesis mediante abordaje retroperitoneal del flanco izquierdo, colocación de dispositivos biomecánicos intervertebrales (injerto de titanio lordótico impreso en 3D) a los niveles L3-L4 y L4-L5, y aloinjerto morselizado utilizado para aumentar la fusión biomecánica intervertebral.
El paciente fue identificado mediante dos marcadores de nombre separados y llevado al quirófano, induzciendo anestesia endotraqueal general. Todas las líneas adecuadas fueron colocadas por el Departamento de Anestesiología. Se usaron paralizantes de acción corta.
Se obtuvieron potenciales evocados motores y somatosensoriales basales. Se realizó una prueba de espasmos que mostró la ausencia de todos los paralizantes especialmente útiles para el nivel L4-L5. Se tuvo cuidado para monitorizar los nervios femoral y safeno del paciente. El paciente estaba situado en la posición lateral derecha del decúbio con el flanco izquierdo apuntando hacia arriba.
Su escudo ilíaco se colocó sobre la abertura de la mesa de Steris. Se aseguraban en su lugar con una cinta de seda de 3 pulgadas en posición lateral tras confirmar que todos los puntos de presión estaban acolchados. La mesa estaba en forma de cuchilla para permitir que su cresta ilíaca cayera fuera del espacio del disco L4-L5.
Radiografía intraoperatoria
Se utilizaron radiografías AP y laterales para posicionarlo en una posición verdaderamente lateral y en posición AP, con sus procesos espinosos equidistantes de los pedículos y con sus placas residuales nítidas en fluoroscopia lateral. La posición del flanco izquierdo se fregó cuidadosamente, preparó y colocó tras marcar dos incisiones transversales separadas sobre los espacios discales L3-L4 y L4-L5 bajo fluoroscopia.
Se administró profilaxis Gram positiva y Gram negativa. Después, el paciente fue colocado de forma estéril neuroquirúrgica estándar. Los miembros del equipo de operaciones fueron a lavarse las manos.
Tras el drapeado, se realizó un último tiempo fuera para identificar al paciente y la naturaleza de la cirugía a realizar, el nivel de la columna a operar y los roles y responsabilidades esperados de todos los miembros del equipo asociados. Tras la finalización
del tiempo muerto exitoso, la incisión en el flanco izquierdo fue infiltrada con un 0,25% de Marcaína con epinefrina y abierta con una hoja #10 para comenzar el caso.
El caso se inició en el nivel L4-L5. La disección se realizó con electrocauterización monopolar hasta la fascia abdominal, que se abrió con electrocauterización monopolar alineada con la incisión cutánea. Se colocaron separadores Weitlaner autoretenibles.
Las fibras de la musculatura oblicua externa e interna fueron penetradas de forma contundente con disección bimanual de pinza de amígdalas. La fascia transversalis fue penetrada de forma contundente. Se realizó una maniobra de dilatación transversalis utilizando el NuVasive MaXcess
Montaje de dilatación.
Se realizó estimulación y se comprobó que no había ningún elemento neuronal en proximidad mediante dilatación transversalis. El dilatador MaXcess fue acoplado en el tercio posterior del espacio discal L4-L5 bajo fluoroscopia lateral y fijado en su lugar con un hilo K.
Posteriormente se realizó la dilatación en serie utilizando los dilatadores NuVasive MaXcess. Se montó un separador MaXcess con una longitud de hoja de 120 mm y se pasó sobre un conjunto de dilatadores apilados en forma transversal.
Tras las radiografías AP y laterales que confirmaron una excelente posición en el tercio posterior del cuerpo vertebral L4-L5, el separador MaXcess se fijó con el brazo articulador y el interior del separador MaXcess fue cuidadosamente inspeccionado con confirmación visual de la ausencia de elementos neuronales en las láminas.
La estimulación se realizó con una sonda electrofisiológica de punta esférica. Una vez que estuvimos seguros de que no había elementos neuronales dentro de nuestro separador MaXcess, se fijó en su lugar en el espacio del disco L4-L5 con una cuchilla y se abrió de forma craneocaudal y anteroposterior. Se inició el tiempo muerto y el resto del caso se llevó a cabo con cuidado para mantener el tiempo total de retracción por debajo de 15 minutos.
El disco fue inciso con un cuchillo de anulotomía con bayonetas y resecado agresivamente con elevadores Cobb. Se realizaron maniobras dilatacionales en serie con ensayos tipo bala para descomprimir completamente indirectamente el espacio discal L4-L5 y las raíces nerviosas L4 salientes.
No se encontró disco residual. Algunos pequeños fragmentos de cartílago fueron resecados utilizando rongeurs hipofisarios. Esto correspondió con el fenómeno preoperatorio de disco de vacío observado en la tomografía computarizada. Las placas finales se mantuvieron meticulosamente intactas y rasparon al vacío con una cureta de anillos.
Una vez que estuvimos seguros de que el espacio del disco estaba preparado para la artrodesis, se seleccionó una jaula lordótica de titanio impresa en 3D de 8 x 55 x 22 mm de la bandeja NuVasive y la colocó en su lugar en el espacio del disco L4-L5. Se observó una excelente descompresión indirecta y finalización de la neuroplastia L4 con la separación de los cuerpos vertebrales L4 y L5.
Una vez que la jaula se insertaba a la profundidad adecuada que abarcaba todo el espacio del disco L4-L5, se liberaba del insertador de la jaula. La zona fue inspeccionada una última vez, irrigada abundantemente con solución salina impregnada de antibióticos, y luego se plegó la cuchilla del separador MaXcess. Se retiró la cuña y se retiró el separador para permitir que las fibras de la musculatura psoas cayeran hacia dentro.
Radiografía postoperatoria
La atención se centró entonces en el espacio de discos L3-L4. Exactamente los mismos procedimientos realizados en L4-L5 se realizaron en L3-L4, comenzando con una incisión sobre L3-L4 a través de la epidermis usando una cuchilla #10, seguida de una disección hasta el nivel de la fascia abdominal mediante electrocauterización monopolar para hemostasis.
Se instaló un separador Weitlaner auto-retenible. Las fibras de la fascia abdominal se dividieron mediante electrocauterización monopolar. Se utilizó la disección bimanual con pinza de amígdalas para separar las fibras del oblicuo externo e interno hasta el nivel de la fascia transversal. La fascia transversal fue penetrada de forma contundente con pinzas de amígdalas y se realizó una dilatación transversalis idéntica en L4-L5 con el separador MaXcess.
Una vez que los dilatadores se fijaron al espacio del disco L3-L4 en la parte posterior con el hilo K y se realizó la estimulación asegurando que no hubiera elemento neural alrededor de este, el separador MaXcess con la longitud de la hoja mantenida en 120 mm se pasó sobre un conjunto de dilatadores apilados y, tras una inspección idéntica del espacio discal L3-L4 con visualización.
El separador se fijó con una cuchilla tras la estimulación electrofisiológica, asegurando que no hubiera elementos neuronales en nuestro campo de visión, y se abrió de forma craneocaudal y anteroposterior.
El disco fue inciso con un cuchillo de anulotomía en L3-L4 y luego se resecó agresivamente usando elevadores Cobb para separar las placas terminales cartilaginosas, seguido de rongeurs hipofisarios. Una vez más, se encontró que la mayor parte del disco estaba completamente degenerada y colapsada. Algunos fragmentos pequeños fueron enviados a Patología.
Se aplicaron ensayos seriados de balas en el espacio del disco L3-L4 para completar una descompresión indirecta y neuroplastia de las raíces nerviosas L3 salientes. Las placas óseas se preparaban agresivamente con una cureta de anillo tras la retirada de las paletas de la bala. Una jaula de titanio lordótico CoRoent de 8 x 50 x 22 mm de la bandeja NuVasive fue luego impactada directamente en el espacio del disco L3-L4 para completar la artrodesis.
Radiografía intraoperatoria
Las radiografías AP y laterales indicaron una excelente posición en la jaula, restauración de la lordosis y descompresión indirecta en todo el sistema. En consecuencia, la jaula L3-L4 se liberó del insertador de jaula. La zona fue abundantemente irrigada con solución fisiológica impregnada con antibióticos y llena de producto de matriz hemostática Surgiflo.
A continuación, se retiró la cuchilla de la cuña. Las cuchillas del separador MaXcess se plegaron y el separador fue retirado con inspección visual directa de la musculatura psoas. No se observó ninguna sugerencia de hematoma de psoas.
En consecuencia, se consideró que el caso estaba terminado con una fusión intercómica anterolateral en dos niveles realizada de forma muy eficiente en los niveles L3-L4 y L4-L5. La fascia abdominal se reacercó con suturas interrumpidas de Vicryl en forma de ocho #0 seguidas
mediante cierre cutáneo subcutáneo en capas con suturas interrumpidas de Vicryl #2-0 invertidas, seguidas de una sutura subcuticular #4-0 Monocryl en movimiento para reaproximar ambos bordes cutáneos.
Al cierre del caso, la cama del paciente fue retirada de la posición de navaja y el paciente fue colocado en posición de recostado. No se observaron cambios en los potenciales evocados motores y somatosensoriales a lo largo de todo el ciclo. Después, el paciente fue extubado sin incidentes tras la reversión de la anestesia endotraqueal general.
Se encontró en el mismo estado en que entraron en el quirófano, es decir, despiertos, alerta, siguiendo órdenes con rapidez y toda la potencia motora en sus extremidades superiores e inferiores. No se quejaron de dolor radicular en reposo.
El paciente hizo un seguimiento a las dos semanas de la cirugía y mostró signos de mejoría. El paciente también continuó el seguimiento en las 4, 6, 8, 12 y 24 semanas. En su última consulta, el paciente declaró que pudo realizar sus actividades habituales.
Vista sagital postoperatoria por rayos X
Radiografía postoperatoria
