Un paciente extremadamente agradable con antecedentes médicos de osteoporosis, presentando dolor de espalda intratable y una deformidad por compresión en cuña de la primera vértebra lumbar. El examen físico mostró sensibilidad en la región paraespinal derecha en L 5 y sensibilidad en la región paraspinal izquierda en L 5.
Radiografía preoperatoria
La resonancia preoperatoria mostró un cambio hiperintenso de la señal STIR en la vértebra L1. Tras una extensa discusión y el fallo en el manejo no quirúrgico, fueron llevados al quirófano para un procedimiento de cifoplastia L1 para controlar el dolor.
Los riesgos, beneficios y alternativas se explicaron extensamente al paciente. Los riesgos incluían la falta de mejora del dolor con una cirugía técnicamente exitosa y sin complicaciones, hemorragias, infecciones, extravasación de metilmetacrilato que causaba compresión de elementos neuronales y nuevos déficits neurológicos de aparición, así como embolia pulmonar. También se explicaron al paciente los raros riesgos potenciales de lesión del cono medular.
Los procedimientos operativos realizados en el paciente fueron cifoplastia L1 con tamps con balón y acceso bipedicular, inyección de metacrilato de metilo, fluoroscopia intraoperatoria con interpretación neuroquirúrgica inmediata y biopsia ósea del cuerpo vertebral L1.
El paciente fue identificado por dos marcadores de nombre separados y llevado al quirófano. Se indujo anestesia endotraqueal general. Todas las líneas adecuadas fueron colocadas por el departamento de anestesiología. El paciente fue colocado boca abajo sobre una mesa Jackson abierta con respaldos para el pecho y la cadera. Se cuidó que las cuencas oculares, las prominencias cubital y peroneal estuvieran cuidadosamente acolchadas.
En ese momento se montó la fluoroscopia y se marcó una incisión inicial 4 cm fuera de la línea media, en línea con los pedículos L1. Las incisiones iniciales de las puñaladas se mantuvieron de menos de 1 cm de longitud total. La zona estaba preparada de forma estérilmente y colocada de la manera neuroquirúrgica estándar y estéril. Los miembros del equipo de operaciones fueron a lavarse las manos.
Tras el drapeado, se realizó un último tiempo muerto identificando al paciente y la naturaleza de la cirugía a realizar, el nivel de la columna a operar, los roles y responsabilidades respectivos de todos los miembros del equipo asociado tras completar con éxito el tiempo de descanso; las incisiones de puñaladas se infiltraron con lidocaína al 1% con epinefrina y al 0,25% de marcaína con epinefrina y se abrieron con una hoja #15 para comenzar el caso.
La disección se llevó a cabo hasta el nivel de la fascia lumbosasacra dorsal mediante electrocauterización monopolar. Las agujas introductoras de un solo toque Kyphon se utilizaron después para canular los pedículos bilaterales en L1 bajo fluoroscopía biplana, con cuidado de no romper el borde medial del pedículo L1 hasta que se confirmara la entrada del cuerpo vertebral de L1 en fluoroscopia lateral.
Una vez que ambas agujas introductoras de un solo toque de Kyphon estuvieron completamente colocadas, los estiletes interiores se retiraron a través de la cánula. Se realizó una biopsia del cuerpo vertebral L1 utilizando el trocar de aspiración de biopsia con una jeringuilla de 3 cc acoplada. Este fue enviado a patología para obtener ejemplares permanentes.
Luego se utilizó un taladro manual a través de ambas cánulas para crear trayectos para los tampones de globos Kyphon. El taladro de mano fue retirado. Los tamps de globo se insertaron e inflaron a 200 PSI bilateralmente, con cuidado para restaurar la placa final. Se observó un defecto en la placa terminal superior L1 correspondiente a la resonancia magnética preoperatoria con inflado de balón.
Los globos fueron derribados. Se mezcló metacrilato de metilo y se dejó endurecer hasta obtener consistencia viscosa exacta, y se inyectó bilateralmente a través del acceso pedicular, con cuidado de rellenar el defecto de tornillo en L1 con una ligera extensión hacia arriba en el espacio del disco T12-L1, pero sin extravasación ni anterior al plexo venoso ni posterior al conducto.
Se inyectaron aproximadamente 5 cc de metacrilato de metil, con buena restauración de la altura y excelente colocación en la línea media y creación de soporte óseo con un cuerpo vertebral L1 propiamente dicho. Una vez que el metacrilato de metilo se había inyectado y dejado endurecerse hasta la consistencia deseada, los estiletes interiores de los clavos introductores de Kyphon se retiraban y se mantenían en su lugar durante dos minutos.
Las radiografías finales de AP y laterales indicaron una excelente posición de metacrilato de metilo con extravasación mínima a superior del espacio discal T12-L1. En consecuencia, se retiraron las agujas introductoras de un solo toque Kyphon.
Las incisiones por puñaladas se irrigaron abundantemente con suero fisiológico impregnado con antibióticos y la hemostasia final se logró con cauterización monopolar. Luego se realizó el cierre con suturas bilaterales de nylon #3-0 y una sesión vertical de colchón que se fijó en su lugar para reaproximar la epidermis.
Se aplicó dermabond en los bordes de la piel y luego se retiraron las suturas de nailon tras la incisión con una hoja #11 después de dejar endurecer el Dermabond.
Imagen fluoroscópica
Después, el paciente fue revertido a posición supina y se invirtió la anestesia endotraqueal general, se retiró el tubo endotraqueal. Se encontró que la paciente estaba en el mismo estado en que entró en el quirófano, es decir, despierta, alerta, siguiendo las órdenes con rapidez y toda la potencia motora en sus extremidades inferiores.
Atestiguo que fui el neurocirujano titular y que realicé todo este caso yo mismo con la ayuda de mi co-cirujano. Realizamos ambos aspectos de este caso por igual, operando de forma bipedicular, y supervisamos e interpretamos directamente todas las imágenes fluoroscópicas en conjunto.
El paciente hizo un seguimiento inicial una semana después de la cirugía y luego continuó en nuestra consulta durante las 4, 6 y 8 semanas. En su última visita a la oficina dijeron que podían continuar con sus actividades diarias con poco o ningún dolor de espalda. También aceptaron continuar con la fisioterapia.
Estado postoperatorio de la radiografía lumbar de la columna tras la vertebroplastia de la vista sagital en L1
