Una mujer de 80 años acudió a nuestra consulta con quejas de dolor en la cadera izquierda con secreción durante los últimos 6 meses. El paciente se sometió a un reemplazo total de cadera anterior izquierdo realizado por un médico externo. El paciente no podía soportar peso en el lado derecho y utilizaba muletas como ayuda para caminar. Estaba emocionalmente angustiada y estaba acompañada por su hijo.
El paciente era un profesor jubilado con antecedentes médicos de osteoartritis, stents coronarios, dislipidemia e hipertensión. La paciente afirmó que se sometió a un reemplazo total de cadera anterior hace 7 meses. Tuvo un dolor cada vez más grave en la cadera izquierda tras el procedimiento, con una posterior secreción e hinchazón en la parte anterior. No pudo soportar peso en el lado izquierdo, pero negó tener antecedentes de caídas.
En su visita a la consulta, describió el dolor como de intensidad moderada (5/10) y un dolor sordo de carácter. Su examen físico reveló enrojecimiento, calor y tejidos necróticos alrededor de la parte proximal de la incisión en el lado izquierdo anterior. Los tejidos necróticos se extendían 1 cm de la incisión por ambos lados superiores. El drenaje era escaso y seroso.
Había ternura en la palpación superficial y profunda del triángulo de Scarpa. El rango de movimiento alrededor de la cadera estaba limitado debido al dolor. La rotación interna y externa de la cadera era especialmente dolorosa. Además, el examen no reveló déficit en las estructuras neurovasculares distales. El examen de la rodilla y el tobillo bilaterales fue normal.
Radiografía preoperatoria de la cadera izquierda vista AP que muestra una fractura femoral periprotésica (desplazada mínimamente a lo largo de la parte medial del miembro femoral proximal) con hundimiento del tallo.
Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron extensamente con la paciente y su hijo. Se le informó del alto riesgo asociado a la cirugía debido a sus comorbilidades. Se discutieron extensamente con el paciente alternativas como el manejo no quirúrgico, la cirugía de revisión por etapas y la cirugía de revisión en una sola etapa. Se consideró que era una candidata adecuada para una revisión por etapas. Ella estuvo de acuerdo con el plan y decidió seguir adelante con la cirugía.
Cirugía
Retirada del implante, irrigación y desbridamiento, fijación de la fractura periprotésica con cables de cerclage y colocación de un espaciador antibiótico.
IMPLANTES UTILIZADOS: Sistema de cable Biomet x3 con un molde de cemento de cadera de 56 mm cabeza con tallo de cadera de 15 mm, prótesis de etapa 1.
PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado al quirófano y el anestesista le obtuvo la anestesia. El paciente fue colocado definitivamente con la cadera izquierda hacia arriba y la cadera izquierda fue colocada y preparada de forma estéril habitual. Se tuvo cuidado para que la incisión anterior estuviera en el campo para el desbridamiento.
El enfoque posterior se utilizó para la artrotomía. Se incisionaron la piel y los tejidos subcutáneos. Las estructuras posteriores de tejidos blandos fueron luego retiradas y etiquetadas para su reparación futura. Luego se dislocó la cadera. A continuación, se retiró el componente femoral.
Entonces la atención se centró en el acetábulo. Se utilizó el explante y luego se retiró la copa. Se realizó un desbridamiento exhaustivo en ambos lados, acetabular y femoral. Membrana acetabular, membrana femoral. y el tejido periprotésico se envió entonces para cultivo y sensibilidad y para patología. Luego la taza fue relegada hasta el hueso fresco.
Entonces la atención se centró en el fémur. La fractura femoral se reparó con tres cables y se tensaron los cables. La atención se centró entonces en el conducto intramedular. El fémur se recortaba y brochaba secuencialmente y se dejaba el broche final en su posición.
La cabeza y el tendón se colocaron sobre el trunnion y se realizó la reducción por prueba. Se comprobó que la longitud era correcta. La cadera estaba estable en todo el rango fisiológico de movimiento. Luego se dislocó la cadera. Se volvió a aplicar un lavado exhaustivo.
A continuación, se realizó el apretón final de los cables. A continuación, se colocaba el espaciador antibiótico de cemento final y se reducía la cadera. Por fin volvieron a apretar los cables y se cramparon. Luego se cortaron los extremos de los cables. Se volvió a aplicar un lavado a fondo y se le aplicó la inyección. La fascia estaba cerrada. A continuación, se cerró tejido subcutáneo.
Luego se centró la atención en la herida anterior y se realizó un desbridamiento exhaustivo. La herida anterior fue irrigada y el cierre se realizó con nylon #2. La piel blanda posterior se cerró con grapas. Se aplicó un apósito estéril sobre la herida y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en estado estable.
Radiografía postoperatoria que muestra la vista AP de la pelvis en ambas caderas, la cadera izquierda tiene alambres de cerclaje y espaciador antibiótico in situ.
Al paciente se le recetaron antibióticos intravenosos en forma de vancomicina y meropenem. También se le inició el tratamiento de Eliquis 2,5 mg de difusión intravenosa para la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP). En la siguiente, la herida quirúrgica posterior estaba limpia, seca e intacta. La herida anterior estaba sana y sin ningún secreción. No hubo déficit neurovascular y el paciente cumplió con las precauciones de cadera y utilizó almohada de abducción.
Aspiración: El paciente estaba realizando un seguimiento con su fisioterapia y terapia ocupacional con un excelente control del dolor. En sus visitas posteriores, tanto la herida quirúrgica anterior como posterior cicatrizaron bien y no mostraron signos de secreción ni inflamación.
Se realizó una aspiración de la articulación de la cadera izquierda para descartar infección con el recuento celular y el diferencial. Los resultados no mostraron crecimiento. Se planificó la retirada del espaciador antibiótico y un reemplazo de cadera de revisión tras 11 semanas de la primera cirugía.
La radiografía postoperatoria de la pelvis con ambas caderas muestra un reemplazo total de cadera izquierda sin fracturas agudas.
La paciente tuvo una excelente recuperación postoperatoria. El dolor se controló bien con medicación y le empezaron a administrar Eliquis 2,5 mg de difusión diaria para la profilaxis de la TVP. En las visitas posteriores, su herida estaba seca, limpia e intacta. Se retiraron las grapas y el paciente pasó por un periodo de fisioterapia. Ella apoyaba peso en la cadera izquierda como toleraba y cumplía con las precauciones de la cadera.
Tras 3 meses, la paciente había concluido con éxito su fisioterapia y ahora podía caminar sin dolor. Podía jugar con sus nietos, subir escaleras y dar paseos largos. Estaba extremadamente contenta con el resultado.
