El uso de la resonancia magnética (IRM) es esencial para diagnosticar y formular planes de tratamiento de hernias discales intervertebrales. Es la modalidad de imagen preferida para la sospecha de hernia discal lumbar y síntomas graves de ciática.
Hallazgos cualitativos de la resonancia magnética y su asociación con la ciática
Los hallazgos cualitativos de la resonancia magnética, incluyendo la identificación de extrusión discal o compresión de la raíz nerviosa, muestran una asociación significativa con la ciática. La resonancia magnética permite mediciones precisas del tamaño, forma y dimensiones de la hernia de disco del canal espinal.
Sin embargo, los datos disponibles sobre el valor predictivo de las evaluaciones por resonancia magnética para orientar las decisiones entre el manejo quirúrgico o no quirúrgico de la ciática son limitados.
Los resultados de un ensayo controlado aleatorizado que comparaba cirugía temprana con cuidados conservadores prolongados en pacientes con ciática de 6 a 12 semanas ya habían sido reportados previamente.
Comparación entre cirugía temprana y cuidados conservadores prolongados
Aunque la cirugía temprana llevó a un alivio más rápido de los síntomas en comparación con la atención conservadora, los resultados fueron similares tras un año de seguimiento. Sorprendentemente, el 39% de los pacientes del grupo de cuidados conservadores seguían siendo operados durante el primer año debido a un dolor en las piernas persistente o empeorado y problemas neurológicos progresivos.
Investigaciones previas indicaron que los pacientes con niveles iniciales más altos de intensidad o discapacidad del dolor en las piernas tenían una mayor probabilidad de necesitar cirugía eventualmente.
El estudio, informado por la literatura, tuvo como objetivo evaluar el valor predictivo de las evaluaciones de resonancia magnética cualitativa y cuantitativa para cirugía tardía en pacientes con ciática.
Los investigadores querían determinar si, al inicio del curso de la ciática, evaluaciones específicas de resonancia magnética podían predecir con precisión qué pacientes serían sometidos a cirugía durante el seguimiento.
Esta información predictiva podría ser valiosa para pacientes y médicos, ya que permitiría una consideración temprana de la cirugía para minimizar la duración del sufrimiento y evitar retrasos innecesarios.
Objetivo del estudio: Evaluación del valor predictivo de la resonancia magnética para la cirugía retrasada
En el mismo estudio, de 142 pacientes que recibieron cuidados conservadores prolongados, el 39% (55 pacientes) optó finalmente por la cirugía. El tiempo medio hasta la cirugía fue de 18 semanas, con proporciones variables de pacientes que se someten a la cirugía en distintos intervalos de tiempo.
Las características basales, incluyendo edad, sexo, duración de la ciática, índice de masa corporal y nivel de hernia discal, fueron similares entre el grupo que tuvo cirugía retrasada y el grupo que no se sometió a cirugía.
La presencia de compresión de la raíz nerviosa y los cambios en la señal de la placa terminal vertebral no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. La distribución de hernias discales grandes y hernias discales centrales/subarticulares fue comparable entre quienes se sometieron a cirugía y quienes no.
Sin embargo, las hernias discales extruidas se observaron con mayor frecuencia en el grupo tratado quirúrgicamente (59%) en comparación con el grupo tratado de forma conservadora (70%). El tamaño de la hernia al inicio fue similar entre los grupos quirúrgico y no quirúrgico, sin observar diferencias significativas.
Sin embargo, el tamaño del saco dural era menor en el grupo quirúrgico en comparación con el grupo no quirúrgico. La proporción entre el tamaño de la hernia discal y el tamaño del saco dural no difería significativamente entre ambos grupos.
El tamaño del canal espinal restante fue menor en el grupo quirúrgico en comparación con el no quirúrgico, y no hubo diferencias significativas en la proporción entre el tamaño de la hernia discal y el tamaño del canal espinal restante entre quienes se sometieron a cirugía y quienes no.
En el grupo quirúrgico, las puntuaciones iniciales para el RDQ (Cuestionario de Discapacidad Roland-Morris) y el dolor de pierna VAS (Escala Visual Analógica) fueron más altas en comparación con el grupo no quirúrgico.
Al realizar un subanálisis, se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones basales de RDQ y VAS, así como en el tamaño del saco dural y el canal espinal restante entre pacientes que no se sometieron a cirugía, aquellos que se operaron dentro de los 6 meses posteriores a la asignación de cuidados conservadores y aquellos que se sometieron a cirugía entre 6 y 12 meses después de la asignación.
Los investigadores evaluaron el valor predictivo de diferentes factores para la cirugía utilizando el área bajo la curva ROC (AUC). Los valores de AUC se calcularon para el tamaño del saco dural, el tamaño del canal espinal, la puntuación de dolor de pierna en el VAS y la puntuación RDQ.
La combinación de las variables de la resonancia magnética dio como resultado un determinado valor de AUC, y la combinación de la puntuación RDQ y la puntuación de dolor de pierna de la VAS obtuvo otro valor de AUC. Finalmente, cuando se combinaban las cuatro variables, se obtenía un valor AUC más alto. Estos resultados sugieren que estos factores tienen cierto valor predictivo para la probabilidad de someterse a una cirugía.
Resultados clínicos y factores que influyen en las decisiones quirúrgicas
Las puntuaciones clínicas no mostraron diferencias significativas entre los grupos quirúrgico y no quirúrgico tras un año de aleatorización. Sin embargo, la incidencia de hernia discal fue mayor en el grupo no quirúrgico.
Entre los pacientes quirúrgicos, la presencia o ausencia de compresión de la raíz nerviosa al inicio no tuvo un impacto notable en la recuperación percibida en el seguimiento de un año.
Las evaluaciones basales de resonancia magnética y el tamaño de la hernia discal no tuvieron éxito anticipando la necesidad de cirugía en pacientes ciáticos siguiendo un enfoque conservador de manejo.
No obstante, los pacientes que finalmente se sometieron a cirugía mostraron puntuaciones RDQ más altas, dolor de pierna más intenso y sacos durales y canales espinales más pequeños al inicio en comparación con aquellos que no requirieron cirugía.
Por tanto, la resonancia magnética carece de fiabilidad para diferenciar entre pacientes con ciática que se someten o no a cirugía.
La ciática aguda suele desaparecer espontáneamente en menos de 18 semanas, y se considera la cirugía cuando la atención conservadora falla. Las indicaciones absolutas para la cirugía son poco frecuentes y faltan directrices clínicas claras para otros casos.
Los estudios retrospectivos sugieren que los pacientes sometidos a cirugía por ciática tienden a tener hernias discales mayores y conductos espinales más pequeños, pero estos estudios presentan limitaciones y posibles sesgos.
Las tasas de tratamiento quirúrgico para la discectomía lumbar varían mucho y no existen medidas objetivas disponibles para determinar cuándo realizar la cirugía para la ciática. Factores como el dolor, la discapacidad, los aspectos psicológicos y las preferencias personales influyen en el proceso de toma de decisiones.
El estudio no encontró un valor predictivo significativo de la resonancia magnética para futuras cirugías en pacientes con 6 a 12 semanas de ciática. Todavía se necesitan herramientas fiables para la selección de pacientes en cirugía de disco.
En el seguimiento de un año del ensayo clínico, una proporción significativa de pacientes seguía mostrando hernia discal visible en la resonancia magnética, independientemente de su tratamiento. Sin embargo, la presencia de anomalías en la resonancia magnética no diferenció entre pacientes que presentaban síntomas persistentes o recurrentes de ciática y aquellos sin síntomas.
Otros estudios han reportado hallazgos similares, lo que indica una conexión limitada entre los hallazgos de la resonancia magnética y los resultados clínicos. No obstante, la discectomía microquirúrgica ha demostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con ciática
En las discusiones sobre la decisión entre cirugía y un enfoque de espera y observación para la ciática, la resonancia magnética debe utilizarse principalmente para evaluar características anatómicas y el nivel de una hernia discal para la planificación quirúrgica.
Sin embargo, la resonancia magnética mostró una capacidad limitada para diferenciar entre pacientes que se sometieron a cirugía retrasada y aquellos que no requirieron cirugía durante el periodo de seguimiento.
