Un camino a través de la historia
- Goldthwait y Osgood identificaron la protrusión discal como la causa de la paresia de las extremidades inferiores en 1911.
- En 1929, dos pacientes con molestias de dolor de espalda y piernas fueron tratados quirúrgicamente por Dandy, un neurocirujano estadounidense.
- En 1932, Barr, cirujano ortopédico, y Mixter, neurocirujano, informaron de la primera discectomía intencionada para tratar una hernia discal. Durante este tiempo, el uso de discectomías quirúrgicas aumentó rápidamente, lo que llevó a cuestionar la eficacia del tratamiento quirúrgico.
- Durante la década de 1980, Weber y Hakelius demostraron que el tratamiento no quirúrgico podía conducir a una mejora significativa en muchos pacientes, y como resultado comenzó el debate sobre intervenciones quirúrgicas frente a no quirúrgicas.
- El establecimiento del Ensayo de Investigación de Resultados de Pacientes en la Columna (SPORT) se debió a la necesidad de un estudio exhaustivo con datos recogidos prospectivamente.
SPORT aportó evidencia sobre la idoneidad de la cirugía de columna en pacientes y también proporcionó datos para comparar el tratamiento quirúrgico con el no quirúrgico. Los datos de SPORT han arrojado luz sobre el papel adecuado de la intervención quirúrgica en el manejo de la hernia discal intervertebral (IDH), la espondilolistesis degenerativa (DS) y la estenosis espinal lumbar (SpS).
Según la literatura, el análisis de cohorte OBS para la hernia discal intervertebral (IDH) demuestra una mejora estadísticamente significativa en todos los resultados primarios a los 3 meses y 2 años en pacientes que se sometieron a cirugía en comparación con aquellos que recibieron tratamiento no quirúrgico.
Sin embargo, el análisis de la cohorte RTC no mostró una diferencia significativa basada en el principio de intención de tratar debido a un importante cruce de pacientes. No obstante, el análisis tal como tratado a los 4 y 8 años reveló mejoras estadísticamente significativas en pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico en comparación con aquellos que recibieron tratamiento no quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico resulta en una mejora significativamente mayor en los pacientes en comparación con el tratamiento no quirúrgico. Un mayor efecto del tratamiento (TE) se asocia con estar casado, experimentar una tendencia de deterioro de los síntomas al inicio, ausencia de problemas articulares, edad avanzada, ausencia de compensación laboral, duración más larga de los síntomas, educación secundaria o menos, y una puntuación en componente mental SF-36 inferior a 35.
Los pacientes sin problemas articulares ni diabetes, los casados y los que experimentaron empeoramiento de los síntomas al inicio mostraron una mayor mejora con intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica también ofrece resultados significativamente mejores para otros grupos de pacientes.
Por ejemplo, pacientes que presentan fragmentos secuestrados visibles en la resonancia magnética (RM), pacientes que presentan niveles más altos de dolor lumbar basal y radiculopatía, aquellos con síntomas que han persistido durante un periodo prolongado, y aquellos que no estaban empleados o tenían discapacidad al inicio del estudio.
Obesidad
Aunque los pacientes obesos pueden no experimentar el mismo grado de beneficio con tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos que los no obesos, ambos pueden experimentar mejoras significativas en los resultados con el tratamiento quirúrgico.
Además, no existen diferencias significativas en complicaciones como desgarro dural intraoperatorio, fuga de líquido cefalorraquídeo, lesión de la raíz nerviosa, lesión postoperatoria de la raíz nerviosa, hematoma de herida e infección de heridas entre pacientes obesos y no obesos. La duración de la cirugía y la estancia hospitalaria se alargan ligeramente.
Hernia
Los pacientes con hernias lumbares superiores tuvieron un efecto de tratamiento significativamente mayor en la cirugía que los pacientes con hernias L5-S1 para la tensión, subescalas PF y ODI a los 2 años. Al comparar el efecto del tratamiento (TE) de la cirugía entre L4-L5 y L5-S, la diferencia solo es significativa para la subescala PF.
El efecto del tratamiento es menor en el nivel L5-S1, con efectos intermedios en L4-L5, y los efectos mayores en los niveles L2-L3 y L3-L4, según se observa en los datos. La variación en la mejora entre distintos niveles se atribuye a que los pacientes con hernias lumbares superiores presentan menos mejoría tras el tratamiento no quirúrgico.
Síntomas y dolor
Los pacientes que experimentan síntomas durante seis meses o más antes del tratamiento presentan resultados primarios significativamente peores, independientemente del tipo de tratamiento recibido, ya sea quirúrgico o no quirúrgico.
Para anticipar posibles resultados, es necesario evaluar varios factores, incluyendo la recurrencia de los síntomas, el tiempo necesario para la resolución inicial de los síntomas, la sociodemografía, las características clínicas, los factores relacionados con el trabajo, las características de hernia detectadas mediante imágenes y el nivel de dolor al inicio.
Retrolistesis
Los pacientes con IDH L5-S1 en resonancia magnética y que se someten a discectomía L5-S1 han demostrado que quienes tienen retrolistesis tienen resultados significativamente peores en la presión arterial y la fascite plantar durante un periodo de 4 años, pero no se encontraron diferencias significativas en ODI o SBI.
Además, la retrolistesis no tiene un impacto significativo en factores como el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre, la duración de la estancia hospitalaria, la incidencia de complicaciones, la probabilidad de cirugías adicionales de columna o la recurrencia de una hernia de disco intervertebral. Los pacientes con retrolistesis tienen peores resultados postoperatorios.
Efectos de tratamientos anteriores
En cuanto a las preferencias de los pacientes, la cirugía fue preferida por aquellos que no recibieron inyección. Los pacientes no experimentan ninguna mejora en sus resultados a corto ni largo plazo. Los pacientes que se sometieron a inyecciones tenían más probabilidades de cambiar a tratamientos no quirúrgicos, aunque esto puede deberse a su mayor reticencia a someterse a la cirugía.
Medicamentos opioides
Los usuarios de opioides muestran puntuaciones basales significativamente peores tanto en resultados primarios como secundarios, así como un mayor número de pacientes que reportan la percepción de empeoramiento de los síntomas y déficits neurológicos.
Más pacientes opioides reciben cirugía en comparación con pacientes no opioides. El uso de medicamentos opioides está relacionado con una mayor probabilidad de transición a tratamiento quirúrgico y una menor probabilidad de evitar la cirugía. Se observa un descenso en el dolor y la calidad de vida entre las personas que consumen opioides.
Durotomía incidental
Los pacientes que sufrieron durotomía tienen una duración quirúrgica significativamente más larga, una mayor pérdida de sangre durante la cirugía y una estancia hospitalaria más larga. No obstante, no existen disparidades en la frecuencia de daño de la raíz nerviosa, muerte postoperatoria, cirugías suplementarias ni en decenas de tensión, fascitosis plantar o ODI a 1, 2, 3 o 4 años para pacientes que se sometieron a durotomía.
Fiabilidad intra e interlectora de los parámetros de la resonancia magnética
La clasificación de la morfología discal muestra un acuerdo significativo entre lectores y intralectores, pero solo hay una fiabilidad moderada entre los lectores en la evaluación de la compresión del saco tecal y la raíz nerviosa.
Además, las mediciones cuantitativas del área del canal y del saco tecal muestran buena fiabilidad. Sin embargo, solo existe una fiabilidad modesta en la medición del área del fragmento del disco. Los especialistas clínicos en columna y los radiólogos demuestran un excelente acuerdo en la identificación del nivel y la ubicación de la hernia dentro del nivel al comparar lecturas de resonancia magnética.
Complicaciones
Los factores de riesgo para la rehernia incluyen una edad más temprana, ausencia de déficits sensoriales y motores, y puntuaciones más altas en los resultados iniciales de ODI. A los 8 años, la tasa de reoperación de los pacientes que se sometieron a cirugía e fueron incluidos en el estudio SPORT es del 15%. Las razones de la reoperación incluyeron IDH recurrente (62%), complicación u otro factor (25%) y nueva condición (11%). Los pacientes mayores que presentaban debilidad motora asimétrica tenían menos probabilidades de someterse a una nueva operación.
Impacto en los centros clínicos
Se observan variaciones entre centros en cuanto a edad del paciente, raza, niveles basales de discapacidad y preferencias de tratamiento, lo que conduce a diferencias significativas. Además, las tasas de reoperación no ajustadas variaban entre centros.
Las tasas de reoperación que no se ajustan a otros factores también difirieron entre centros. Aunque existen variaciones significativas en la duración de la cirugía, la pérdida de sangre y la incidencia de durotomía en los centros, los resultados a largo plazo se mantienen iguales.
Un mayor número de pacientes mostró preferencia por el tratamiento quirúrgico. Los pacientes más jóvenes con niveles educativos más bajos y tasas más altas de desempleo o discapacidad tienen más probabilidades de preferir el tratamiento quirúrgico.
Además, estos pacientes mostraron mayores niveles de dolor, peor funcionamiento físico y mental, mayor discapacidad relacionada con el dolor de espalda, mayor duración de los síntomas y mayor consumo de opioides. Los pacientes que optan por la fisioterapia (PT) como tratamiento conservador tienen puntuaciones de discapacidad más altas y déficits neurológicos.
Expectativas del paciente
Las expectativas del paciente, especialmente su creencia en la eficacia del tratamiento no quirúrgico, son el predictor más significativo de mejora con el manejo conservador. Este es también el principal factor que influye en la decisión del paciente de elegir cirugía.
Las expectativas y preferencias del paciente están significativamente asociadas con otras características como factores demográficos, estado funcional y experiencia previa en tratamiento. Independientemente de la modalidad de tratamiento elegida (quirúrgica o no quirúrgica), los pacientes con bajas expectativas de cirugía tienen peores resultados.
Por el contrario, quienes tenían altas expectativas de tratamiento conservador obtuvieron mejores resultados con un manejo no quirúrgico. Las asociaciones positivas con los resultados son clínicamente significativas cuando los pacientes tienen altas expectativas respecto a cualquiera de los dos tratamientos.
Nivel educativo
Un manejo conservador conduce a una mejora global significativamente mayor en 4 años en la tensión, fascitis plantar y ODI en pacientes con niveles educativos más altos. La efectividad de la cirugía se redujo debido al éxito del tratamiento no quirúrgico en estos pacientes.
Además, se encontró que niveles más altos de educación se relacionaban significativamente con una mayor mejora en el tratamiento no quirúrgico, pero no en los resultados quirúrgicos. Además, el éxito del tratamiento no quirúrgico en estos pacientes llevó a una disminución de la ventaja comparativa de la cirugía.
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¿Tienes más preguntas?
¿Cuál es la historia del tratamiento quirúrgico para el dolor de espalda y piernas?
La historia incluye las primeras cirugías de Goldthwait y Osgood en 1911, con avances significativos de cirujanos como Dandy en 1929 y Barr y Mixter en 1932, lo que llevó a la primera discectomía intencionada para una hernia discal.
¿Qué es una protrusión discal y cómo causa la paresia de las extremidades inferiores?
Una protrusión discal ocurre cuando el material interno blando de un disco espinal sobresale a través de un desgarro en la capa externa, comprimiendo potencialmente nervios cercanos y causando debilidad o parálisis en las piernas.
¿Cuál fue la importancia del Ensayo de Investigación sobre Resultados de Pacientes en Columna (SPORT)?
SPORT proporcionó datos completos y recogidos prospectivamente que comparaban tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para la hernia discal intervertebral, la espondilolistesis degenerativa y la estenosis espinal lumbar, aclarando el papel de la cirugía en estas condiciones.
¿Cuáles son los resultados principales para tratamientos quirúrgicos frente a no quirúrgicos para la hernia de disco intervertebral?
El tratamiento quirúrgico mostró una mejora estadísticamente significativa en los resultados primarios a los 3 meses y 2 años en comparación con el tratamiento no quirúrgico, aunque el cruce de pacientes en la cohorte RTC influyó en la importancia del análisis de intención de tratar.
¿Qué factores influyen en la eficacia del tratamiento quirúrgico para la hernia discal?
Los factores incluyen estar casado, deterioro de los síntomas al inicio, ausencia de problemas articulares, edad avanzada, ausencia de compensación laboral, mayor duración de los síntomas, menor nivel educativo y una baja puntuación de componente mental SF-36.
¿Cómo se comparan las hernias lumbares superiores con las hernias L5-S1 en términos de efecto quirúrgico?
Los pacientes con hernias lumbares superiores (L2-L3, L3-L4) muestran una mayor mejoría con la cirugía que aquellos con hernias de L5-S1, probablemente debido a una menor mejoría en los niveles superiores con el tratamiento no quirúrgico.
¿Cómo afecta la obesidad a los resultados de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos?
Los pacientes obesos experimentan mejoras significativas con el tratamiento quirúrgico, aunque en menor medida que los no obesos. No hay diferencias significativas en las tasas de complicaciones entre pacientes obesos y no obesos.
¿Cómo afecta la duración de los síntomas antes del tratamiento a los resultados?
Los pacientes con síntomas que duran seis meses o más antes del tratamiento suelen tener peores resultados, independientemente de si se someten a tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.
¿Cómo influyen tratamientos anteriores como las inyecciones en las preferencias y resultados de los pacientes?
Los pacientes que recibieron inyecciones tienen más probabilidades de preferir tratamientos no quirúrgicos. Sin embargo, los pacientes generalmente no experimentan mejores resultados con las inyecciones a largo plazo.
¿Qué impacto tiene la retrolistesis en los resultados quirúrgicos de la hernia discal?
La retrolistesis se asocia con peores resultados de la presión arterial y la fascite plantar tras la cirugía en L5-S1, aunque no afecta significativamente al tiempo de operación, la pérdida de sangre, la estancia hospitalaria, las tasas de complicaciones o la recurrencia de la hernia discal.
¿Cuáles son las implicaciones del uso de opioides en los resultados quirúrgicos de la hernia discal?
Los usuarios de opioides tienen peores puntuaciones iniciales y tienen más probabilidades de someterse a cirugía. Experimentan un dolor y una mejor calidad de vida en comparación con los que no son opioides.
¿Cuáles son los riesgos asociados a la durotomía incidental durante la cirugía?
La durotomía incidental conduce a una duración más larga de la cirugía, mayor pérdida de sangre y estancias hospitalarias más largas, pero no incrementa la frecuencia de daño a la raíz nerviosa, muerte postoperatoria, cirugías suplementarias ni puntuaciones prolongadas de tensión, fascite plantar o ODI.
¿Qué tan fiables son las lecturas de la resonancia magnética para diagnosticar una hernia discal?
Las lecturas de resonancia magnética muestran una concordancia significativa intra e interlectora para la morfología del disco, con buena fiabilidad para las mediciones del canal y del saco tecal, pero una fiabilidad moderada para las mediciones del área de fragmentos de disco.
¿Cuáles son los factores de riesgo de rehernia tras la cirugía?
La edad más temprana, la ausencia de déficits sensoriales y motores y las puntuaciones más altas en los ODI basales aumentan el riesgo de rehernia. A los 8 años, la tasa de reoperación es del 15%, siendo la IDH recurrente la razón más común.
¿Cómo afectan los centros clínicos a los resultados quirúrgicos?
Las variaciones en la demografía de los pacientes, la discapacidad basal y las preferencias de tratamiento entre centros conducen a diferencias en las tasas de reoperación no ajustadas y otros factores perioperatorios, aunque los resultados a largo plazo siguen siendo consistentes.
¿Cómo influyen las expectativas de los pacientes en los resultados del tratamiento?
Las altas expectativas para el tratamiento conservador mejoran los resultados no quirúrgicos, mientras que las bajas expectativas para la cirugía resultan en peores resultados quirúrgicos. Las preferencias del paciente están significativamente influenciadas por factores demográficos, estado funcional y experiencia previa en tratamiento.
¿Qué papel juega el nivel educativo en los resultados del tratamiento?
Niveles educativos más altos se asocian con mejores resultados con el tratamiento no quirúrgico y beneficios menos pronunciados de la cirugía, lo que lleva a una preferencia por el manejo no quirúrgico entre pacientes altamente cualificados.
¿Cómo afectan la recurrencia de los síntomas y el tiempo de resolución a las decisiones de tratamiento?
Factores como la recurrencia de los síntomas, el tiempo hasta la resolución inicial, la sociodemografía, las características clínicas, los factores relacionados con el trabajo, los hallazgos de imágenes y los niveles basales de dolor ayudan a anticipar los resultados y a guiar las decisiones de tratamiento.
¿Cómo pueden los pacientes maximizar los resultados de su tratamiento?
Los pacientes pueden maximizar los resultados gestionando las expectativas, siguiendo los planes de tratamiento, manteniendo un estilo de vida saludable, buscando intervención médica oportuna y participando activamente en la rehabilitación y el seguimiento.
¿Cuáles son los resultados a largo plazo para los pacientes con estenosis espinal lumbar?
Los resultados a largo plazo dependen de varios factores, incluyendo la gravedad y duración de los síntomas, las expectativas del paciente y la eficacia del tratamiento inicial, siendo los enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos que aportan mejoras significativas en los candidatos adecuados.
