Pronóstico basado en evidencia en un caso de ciática

La ciática es una afección caracterizada por dolor en la pierna que se irradia a lo largo de un patrón específico en la pierna, a menudo acompañado de síntomas sensoriales. En la mayoría de los casos (alrededor del 90%), es causada por una hernia de disco que comprime la raíz nerviosa.

El pronóstico para la ciática se considera generalmente favorable. Sin embargo, hay una falta de revisiones sistemáticas sobre el tema, y la evidencia sobre factores pronósticos específicos, especialmente para tratamientos no quirúrgicos, es contradictoria.

A pesar de ello, los quiroprácticos comunican rutinariamente los pronósticos a los pacientes como parte del proceso de consentimiento informado. Este informe de caso tiene como objetivo utilizar la literatura científica para estimar el pronóstico clínico de un paciente con hernia discal lumbar y ciática de manera basada en la evidencia.

Estudio clínico

En un estudio reportado, un hombre de 43 años acudió con dolor persistente en la nalga y la pierna derecha, que comenzó tras un entrenamiento en el gimnasio. El dolor persistió y se acompañó de entumecimiento en el muslo derecho, la pierna y el pie.

La intensidad del dolor se valoró en siete de diez. Una resonancia reveló una hernia discal lumbossacra que provoca compresión en la raíz nerviosa S1 derecha. A pesar de intentar terapia de calor y medicamentos antiinflamatorios de venta libre, el dolor no mejoró.

Por ello, se aconsejó al paciente usar hielo y un fármaco antiinflamatorio más fuerte. También se sugirió el tratamiento quiropráctico como parte del plan de manejo.

Durante el examen, el paciente mostró un rango normal de movimiento lumbar de la columna, pero experimentó un leve dolor lumbar durante la extensión sentada. La palpación reveló una reducción de la movilidad articular y dolor en las articulaciones lumbossacra y sacroilíaca, así como espasmo muscular glúteo en el lado derecho.

El músculo cuadrado lumbar derecho era hipertónico. Las pruebas de Elevación de Pierna Recta y Yeoman indujeron dolor y parestesia en la pierna derecha. Otras pruebas fueron negativas, salvo una disminución del reflejo tendinoso de Aquiles y una leve disminución de la sensibilidad en la parte externa del pie derecho (dermatoma S1).

En función de la edad, historial, examen físico y resultados de la resonancia magnética del paciente, se realizó un diagnóstico preliminar de hernia discal lumbossacra derecha con ciática.

Dos estudios de cohorte prospectivos reportados por litaratura incluyeron una muestra de 154 pacientes consecutivos con hernia discal lumbar confirmada por resonancia magnética y ciática. Los estudios tuvieron un periodo de seguimiento de dos años, con tasas aceptables de seguimiento por debilidad motora, déficit sensorial y niveles de dolor/discapacidad. Se utilizaron medidas de resultado validadas y los estudios identificaron algunos factores pronósticos para la recuperación ciática. En general, los estudios se consideraron válidos.

Los resultados de los estudios sugieren que el tratamiento no quirúrgico conduce a resultados positivos para el dolor ciático y la recuperación motora. Los clínicos pueden utilizar los intervalos de confianza del 95% para estimar la probabilidad y precisión de estos resultados a lo largo del tiempo.

Específicamente, alrededor del 81 % de los pacientes experimentaron alivio del dolor en las piernas en un plazo medio de seis meses mediante tratamiento no quirúrgico. Entre quienes inicialmente experimentaron déficits motores, solo el 25% continuó con debilidad muscular, mientras que el 47% de las personas con déficits sensoriales seguían presentando pérdida sensorial.

Además, el 25% de los pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico presentaron una recurrencia de dolor en la pierna dentro del año siguiente al alivio inicial.

El paciente actual presentaba características similares a la muestra del estudio reportada en la literatura, incluyendo edad, características clínicas, duración de los síntomas y gravedad del dolor en las piernas. Los tratamientos conservadores recibidos por la muestra del estudio también estaban disponibles para el paciente. Por lo tanto, se consideraron aplicables los resultados de los estudios de cohorte.

El paciente tenía un buen pronóstico para la recuperación del dolor en las piernas con cuidados conservadores, con un 72-90% de probabilidad de mejora en seis meses. Sin embargo, había entre un 15 y un 35% de probabilidad de recurrencia del dolor en un año. La recuperación sensorial fue menos favorable, con una probabilidad del 32-62% de pérdida sensorial continua tras dos años, independientemente del enfoque terapéutico.

El caso reportado por la literatura se centró en la observación, el paciente no fue informado de las estimaciones pronósticas. Sin embargo, se habría debatido la decisión sobre el tratamiento conservador o la cirugía.

Tratamiento

Normalmente, se recomienda un tratamiento conservador durante las primeras 6-8 semanas, salvo que haya un deterioro neurológico progresivo. La cirugía temprana puede proporcionar un alivio más rápido, pero los resultados a largo plazo no muestran disparidades significativas.

Ninguna terapia conservadora particular ha demostrado ser superior para la ciática. A la hora de tomar decisiones, la experiencia clínica, la preferencia del paciente y la medicina basada en la evidencia desempeñan todos papeles cruciales.

Conclusión

La información pronóstica válida y precisa es útil para asesorar a los pacientes y tomar decisiones sobre el tratamiento. Sin embargo, las revisiones sistemáticas sobre el pronóstico de la ciática son limitadas y se necesitan más estudios para validar los factores pronósticos para tratamientos no quirúrgicos.

En este caso, las estimaciones del dolor y la recuperación sensorial se basaron en la evidencia de dos estudios de cohorte.