Curación de un dolor intenso de ciática

Determinar la lesión patoanatómica exacta responsable del dolor lumbar (LBP) rara vez es factible. No obstante, manifestaciones clínicas específicas suelen proporcionar indicaciones fuertes para diagnósticos concretos.

La ciática, por ejemplo, se caracteriza por un dolor en las piernas que se irradia a lo largo de vías nerviosas específicas y puede presentar alteraciones neurológicas asociadas.

Estas indicaciones sugieren la posibilidad de compromiso nervioso y la existencia de una hernia de disco intervertebral (DH). El dolor que se extiende más allá de la rodilla se considera un signo notable tanto de DH como de nervios comprometidos.

La ocupación, la biomecánica y el estilo de vida son factores que se han relacionado con la hernia discal lumbar (DH). La relación exacta entre la DH y el dolor aún no se entiende de forma exhaustiva, y recientemente ha surgido preocupación sobre la eficacia de la evaluación clínica en este sentido.

Solo una pequeña proporción de personas que padecen ciática necesita cirugía, y la única razón definitiva de intervención quirúrgica es la presencia del síndrome de la cauda equina. Se reconoce que la selección inadecuada de pacientes es la causa principal de los resultados infructuosos tras la laminectomía lumbar.

Según un estudio retrospectivo realizado en Suiza, el 23% de las indicaciones quirúrgicas se consideraron inapropiadas, el 29% eran equívocas y el 48% eran apropiadas.

Estos resultados indican que aproximadamente el 60% de los pacientes que se sometieron a cirugía pueden haber pasado por procedimientos innecesarios. Ambos estudios subrayan la importancia de empoderar a los pacientes para que elijan entre enfoques quirúrgicos o conservadores.

El proceso actual de diagnóstico de la hernia de disco intervertebral (DH) y la determinación de la necesidad de cirugía se basa en la evaluación de los síntomas de dolor, la realización de exámenes clínicos y el análisis de los resultados de imagen.

Sin embargo, las técnicas de imagen comúnmente utilizadas como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) carecen de especificidad para identificar la DH. Por lo tanto, el descubrimiento de biomarcadores sanguíneos que indican compromiso nervioso tiene un potencial significativo.

Estudios recientes han revelado que los pacientes que sufren DH y ciática presentan niveles elevados de biomarcadores asociados a lesión del tejido nervioso en su líquido cefalorraquídeo (LCR).

Sin embargo, la recogida de muestras de LCR no es un enfoque práctico en la práctica clínica rutinaria. Por tanto, el avance de un biomarcador detectable en sangre ofrecería un enfoque más práctico para evaluar el daño a la raíz nerviosa.

El consumo de tabaco tiene efectos perjudiciales bien establecidos para la salud, lo que conduce a un aumento de las tasas de mortalidad y a mayores riesgos de enfermedades tanto cancerosas como no cancerosas en comparación con los no fumadores.

Sin embargo, esta revisión no identificó un umbral claro para los impactos negativos del tabaco. En cambio, se ha observado una relación dosis-respuesta, especialmente en relación con el mayor riesgo de enfermedad coronaria y infartos.

Dejar de fumar está asociado con mejoras significativas e inmediatas para la salud. Se ha realizado una amplia investigación sobre la relación entre el consumo de tabaco y el dolor lumbar (LBP), pero los efectos del tabaquismo sobre la ciática aún no se comprenden bien.

En un estudio recogido en la literatura, se investigan las características, el diagnóstico de ingreso y la recuperación de individuos sanos con ciática severa.

El estudio incluyó pacientes ingresados en el hospital y los siguió de forma prospectiva durante un año. La cohorte incluía específicamente pacientes que no presentaban comorbilidades, enfermedades sistémicas, causas ortopédicas alternativas de ciática ni antecedentes quirúrgicos previos.

Hay una ligera mayor probabilidad de que los hombres opten por la cirugía en comparación con las mujeres.

En un estudio publicado en la literatura que evaluó a pacientes con ciática, se examinó la concordancia entre las pruebas diagnósticas y las evaluaciones clínicas. Los resultados respaldaron hallazgos anteriores, indicando una concordancia limitada entre los resultados de imagen y las observaciones clínicas.

Se observó el mayor nivel de concordancia entre la prueba de elevación de pierna recta y la intensidad del dolor. En el 74% de los casos, los resultados de las tomografías computarizadas o resonancias magnéticas coincidían con los resultados de la prueba de elevación de pierna recta.

Imagen

En un estudio reciente, las evaluaciones por resonancia magnética mostraron una alta fiabilidad (kappa ponderado de 0,86) por parte del mismo observador. El acuerdo osciló entre el 65% y el 80%, siendo el acuerdo más fuerte en el nivel L4-L5.

No se encontró correlación significativa entre la prueba de Elevación de Pierna Recta (SLR) y el tamaño o posición de la hernia discal. Sin embargo, hubo un acuerdo del 74% entre una prueba SLR positiva y una imagen positiva (DH grado 2 o 3 cerca de la raíz nerviosa) en el estudio.

Electromiografía

El uso diagnóstico de la electromiografía (EMG) para evaluar la ciática es un tema de debate. Una porción notable de pacientes con ciática crónica (12% de los pacientes postquirúrgicos y 19% de los pacientes tratados de forma conservadora) presentaron resultados EMG normales.

La sensibilidad de la EMG varió, con una tasa de detección del 84% en casos de compresión radicular en pacientes quirúrgicos con afectación a nivel L5 o S1. Sin embargo, la sensibilidad general para las lesiones de la raíz nerviosa lumbar difería, siendo del 53% para las lesiones S1 y del 87% para las L5.

En el presente estudio, el porcentaje de resultados positivos en EMG (62%) fue menor en comparación con la literatura anterior, mientras que hubo una concordancia relativamente mayor con imágenes (76%). La menor duración de los síntomas en la cohorte aguda con ciática severa puede explicar estos hallazgos.

Biomarcadores

Los glicosfingolípidos presentes en el sistema nervioso están compuestos por ceramida y una cadena de carbohidratos. Están situados en las superficies celulares y pueden ser atacados por anticuerpos. Cuando el sistema inmunitario no logra diferenciar entre antígenos propios y no propios, pueden surgir reacciones autoinmunes.

El aumento de los niveles de anticuerpos contra los glicosfingolípidos se ha relacionado con diversos trastornos neurológicos. En pacientes con hernia de disco intervertebral (DH), puede haber una expresión alterada de los epítopos debido a un compromiso nervioso.

El estudio observó un porcentaje significativo de pacientes con DH con niveles elevados de anticuerpos frente a 39LM1 y GM1/GD1b. Sin embargo, estos niveles de anticuerpos no se encontraron asociados con medidas diagnósticas, salvo en pruebas clínicas neurológicas.

Predictores de recuperación a 1 año

Según un estudio reportado en la literatura, una proporción significativa de pacientes con ciática aguda severa no se recuperó en el plazo de un año tras el alta, lo que coincide con los hallazgos de otros estudios. Solo 30 pacientes lograron la recuperación según el índice compuesto utilizado en el estudio reportado.

Del total de pacientes, solo 21 (29%) no presentaban dolor y 22 no tenían discapacidad (puntuación Oswestry inferior a 5) independientemente del tratamiento. Sin embargo, el 12% de los pacientes seguía experimentando dolor irradiado hacia el pie.

Los pacientes tratados de forma conservadora con ciática experimentaron alivio completo del dolor en solo el 11,4% de los casos en el seguimiento de un año, según otro estudio reportado. El resultado de los pacientes tratados quirúrgicamente está fuertemente influenciado por las variables de resultado elegidas, identificándose diferentes factores predictivos para distintas escalas de resultado.

La duración del dolor en el ingreso mostró una asociación mínima con la recuperación al cumplir un año en el estudio reportado. Sin embargo, investigaciones previas han indicado que duraciones más largas de los síntomas, especialmente superiores a 6 meses, predicen resultados desfavorables en la cirugía lumbar.

El estudio también confirmó hallazgos de estudios suizos previos, mostrando que los pacientes con síntomas que duraban más de 4 semanas antes del ingreso tenían tasas más bajas de reincorporación al trabajo en el seguimiento de un año.

El impacto del consumo de tabaco en los resultados quirúrgicos ha sido examinado por varios investigadores. La investigación de Rasmussen no detectó el tabaquismo como un factor de riesgo independiente para los resultados postoperatorios. En el presente estudio, fumar mostró un efecto marginalmente protector frente a la falta de recuperación.

No obstante, los autores desaconsejan enfatizar esta correlación debido al tamaño limitado de la muestra y al rango estrecho de confianza. Las consecuencias adversas del tabaco sobre el bienestar general y su relación con el malestar musculoesquelético validan esta deducción.

Un estudio reciente de Francia encontró que los parámetros clínicos no tienen valor predictivo para la recuperación en pacientes con ciática aguda. El estudio mostró similitudes con el actual en cuanto a resultados y tasa de cirugía.

Ambos estudios indicaron que la mejora clínica principal ocurre en los primeros 3 meses. La falta de predictores estadísticamente significativos entre factores demográficos, clínicos y no clínicos puede deberse al tamaño limitado de la muestra. Estos hallazgos coinciden con investigaciones previas que no lograron establecer un modelo de análisis de regresión para pacientes no operados.

De forma similar al dolor lumbar inespecífico (LBP), varios factores que abarcan el modelo biopsicosocial pueden desempeñar un papel significativo en el tratamiento y la recuperación, o la ausencia de ella, de los pacientes con ciática.

El estudio no evaluó directamente la efectividad de la cirugía frente al tratamiento no quirúrgico. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados para determinar la eficacia de diferentes enfoques terapéuticos.

Los pacientes que se sometieron a cirugía en el estudio informaron una mayor intensidad del dolor en el ingreso en comparación con aquellos que no se operaron. Sin embargo, no se observaron diferencias en los hallazgos clínicos e imagenológicos entre los grupos tratados quirúrgicamente y los no tratados quirúrgicamente.

Esto sugiere que la cirugía es elegida por los pacientes por razones distintas a factores patoanatómicos objetivos. Además, los pacientes que se sometieron a cirugía no mostraron resultados significativamente diferentes en comparación con aquellos que no se sometieron a la cirugía.

La práctica del tratamiento hospitalario para pacientes con ciática grave no se sigue de forma uniforme. En ciertos países como Suiza y Francia, la hospitalización de estos pacientes puede reforzar su percepción de estar enfermos y la gravedad de su condición. Como resultado, la recuperación percibida de estos pacientes puede verse influida por estos factores.

Los pacientes con ciática hospitalizados pueden representar un subgrupo distinto que muestra una mayor propensión a comportamientos relacionados con el dolor. Solo el 55% de los pacientes ingresados por ciática relacionada con problemas de disco intervertebral requirieron tratamiento hospitalario, ya que su ingreso a menudo se debía a una combinación de factores físicos, psicológicos y sociales

. Es importante reconocer que los hallazgos del presente estudio pueden no ser aplicables a pacientes que hayan pasado por cirugías espinales previas o que tengan condiciones médicas concurrentes.

El estudio reportado examinó a pacientes con ciática severa para comprender su presentación y recuperación. Los resultados positivos por imagen o EMG fueron comunes, pero las medidas de dolor y discapacidad no coincidieron con los hallazgos clínicos ni de imagen.

Los anticuerpos contra 39LM1 pueden indicar déficits neurológicos y la necesidad de intervenciones dirigidas. La recuperación de una ciática severa no fue la esperada, especialmente en pacientes con dolor prolongado.

No se identificaron otros predictores de recuperación a un año, que enfatizaban el papel de los factores psicosociales. Puede ser necesaria intervención adicional para pacientes que no se recuperen en los tres meses posteriores al alta.